Novela zákonů zdravotního pojištění k 1.9.2015

Z následujícím textu se zaměříme především na

S účinností od 1.9.2015 se v zákoně o veřejném zdravotním pojištění mění, resp. upřesňují např. podmínky platné při:

Povinnost zpětně doplatit pojistné v případě, kdy pojištěnec neprokáže placení pojistného v jiném státě při tzv. dlouhodobém pobytu v cizině, nebyla dosud zcela jednoznačně vymezena. Citované ustanovení § 8 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění tak umožňovalo více výkladů, což se projevovalo i v odlišné interpretaci zdravotních pojišťoven při řešení takových případů.

Od 1.9.2015 tak platí, že pokud pojištěnec nepředloží příslušné zdravotní pojišťovně doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jeho délce, je povinen tak, jako by k odhlášení nedošlo; Jestliže pojištěnec předloží doklad o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině, který nekryje celou dobu, kdy nebyl povinen platit pojistné v České republice, je povinen doplatit zpětně pojistné za každý kalendářní měsíc, ve kterém zdravotní pojištění v cizině netrvalo po celý takový kalendářní měsíc; penále se v takovém případě nevymáhá. Doposud zdravotní pojišťovny v takových případech penále nárokovaly.

V praxi docházelo k situacím, kdy se osoba po dlouhodobém pobytu v zahraničí spekulativně a ryze účelově přihlásila do našeho systému veřejného zdravotního pojištění, aby mohla po uvedenou dobu čerpat relativně levnou péči v České republice, a po jejím poskytnutí se opět odhlásila z důvodu dlouhodobého pobytu v cizině. Proto je nově stanovena během které se pojištěnec nebude moci po návratu z dlouhodobého pobytu v cizině odhlásit. Neboli další prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině lze zdravotní pojišťovně podat nejdříve po uplynutí 2 celých kalendářních měsíců následujících po dni opětovného přihlášení.

Nový text v ustanovení § 8 odst. 6 zákona o veřejném zdravotním pojištění při dlouhodobém pobytu v cizině. Penále se nevymáhá, pokud pojištěnec v souvislosti s dlouhodobým pobytem v cizině (před kterým neučinil písemné prohlášení):

Doba dlouhodobého pobytu v cizině se v takovém případě začíná počítat ode dne uvedeného jako počátek pojištění v dokladu o uzavření zdravotního pojištění v cizině.

Osoba, která hodlá dlouhodobě pobývat v cizině, vyplní před odjezdem u zdravotní pojišťovny formulář Prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině, čímž je vyňata ze zdravotního pojištění v České republice a současně je povinna odevzdat před odjezdem průkaz zdravotní pojišťovny. Za osobu dlouhodobě pobývající v cizině nikdo pojistné v České republice neplatí a žádné pojistné taktéž nehradí např. ani zaměstnavatel při poskytnutí neplaceného volna z tohoto důvodu, kdy zároveň osobu jako zaměstnance i odhlašuje, i když pracovněprávní vztah není ukončen. Pokud by byla osobě poskytnuta odměna zúčtovaná zaměstnavatelem do rozhodného období kalendářního měsíce, ve kterém by již osoba byla odhlášena, pojistné se z takto zúčtovaného příjmu neodvede, neboť pojištěnec není účastníkem českého systému veřejného zdravotního pojištění.

Jedním ze základních práv pojištěnce je právo na změnu (resp. výběr) zdravotní pojišťovny, není-li zákonem o veřejném zdravotním pojištění stanoveno jinak. Toto právo má např. i zahraniční zaměstnanec českého zaměstnavatele, podléhající české právní úpravě veřejného zdravotního pojištění právě z titulu zaměstnání. Změnu zdravotní pojišťovny provádí za osoby s omezenou svéprávností jejich zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník.

Od 1.12.2011 měl pojištěnec možnost změnit zdravotní pojišťovnu standardní cestou pouze jednou ročně, přičemž přihlášku nově zvolené zdravotní pojišťovně byl povinen předat do 30. června kalendářního roku s tím, že změna zdravotní pojišťovny proběhla k 1. lednu následujícího roku. Toto ustanovení bylo dlouhodobě předmětem kritiky jako neopodstatněné omezení doby, po kterou se může pojištěnec rozhodnout o příslušnosti ke zdravotní pojišťovně.

S účinností od 1.9.2015 lze zdravotní pojišťovnu změnit Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději 3 měsíce před požadovaným dnem změny. Přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny lze podat pouze jednu v kalendářním roce; k příp. dalším přihláškám se již nepřihlíží, a to ani tehdy, jsou-li podány ve stanovené lhůtě.

Při se právo na výběr zdravotní pojišťovny nepoužije. Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození. To znamená, že v případech, kdy je pojištěncem pouze otec dítěte a nikoliv matka, se určí příslušnost zdravotní pojišťovny podle otce.

Přijatou úpravou dále dochází k rozšíření práva na změnu pojišťovny i v případě Podle dřívější úpravy totiž pojištěnci v případě, že ke sloučení zdravotních pojišťoven došlo po 30. červnu, neměli možnost změnit zdravotní pojišťovnu k 1. lednu následujícího roku a byli nuceni zůstat pojištěni u zdravotní pojišťovny, kterou si nezvolili.

Oproti obecně platné úpravě je pojištěnec oprávněn pokud:

a to vždy k prvnímu dni 3 kalendářních měsíců následujících po měsíci, ve kterém došlo k události vyjmenované v písmenech a) až c).

V novelizované právní úpravě tak již není jako důvod pro dřívější změnu zdravotní pojišťovny uvedena situace, kdy by Ministerstvo zdravotnictví vyhlásilo ve sdělovacích prostředcích zjištěnou nerovnováhu v hospodaření zdravotní pojišťovny - tento důvod nebyl v minulosti použit.

Dosud platnou úpravou zákona o pojistném na zdravotní pojištění je v § 25a odst. 1 výslovně stanoveno, že příslušná zdravotní pojišťovna může pravděpodobnou výši pojistného stanovit rozhodnutím. Přijatou změnou je institut stanovení pravděpodobné výše pojistného z úpravy § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyňat, čímž se předchází nežádoucím dopadům dvojí úpravy. Taktéž se konstatuje, že odvolání proti platebnímu výměru ve věcech dlužného pojistného nemá odkladný účinek.

Pokud zaměstnavatel (měsíčně) nebo OSVČ (ročně) nesplní - i přes výzvu zdravotní pojišťovny - svoji zákonnou povinnost podat příslušný Přehled, může zdravotní pojišťovna a to na základě údajů a pomůcek, které má k dispozici, nebo které si sama opatří, příp. i podle zákona. V této souvislosti si musí plátce uvědomit, že stanovením pravděpodobné výše pojistného není dotčena jednak jeho povinnost předložit příslušný Přehled, jednak možnost zdravotní pojišťovny uložit pokutu až do výše 50 000 Kč. Na základě stanovené pravděpodobné výše pojistného je plátce taktéž povinen platit penále. V této souvislosti lze konstatovat, že stanovení pravděpodobné výše pojistného není pro zaměstnavatele nebo OSVČ příliš „výhodné“, neboť v roce 2015 představuje toto pravděpodobné pojistné u zaměstnance měsíční určenou jako 13,5% z vyměřovacího základu 38 854,50 Kč. U OSVČ je měsíční hodnota pravděpodobné výše pojistného poloviční - 2 623 Kč.

Zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci.

V této souvislosti se za účelem racionality, resp. efektivity doplňuje, že zdravotní pojišťovna může části nebo celé výše náhrady nákladů:

Na upuštění od vymáhání části nebo celé výše náhrady nákladů však není právní nárok. Při stanovení výše náhrady nákladů, od jejíhož vymáhání zdravotní pojišťovna upustí, se přihlédne zejména k tomu, jak ke škodě došlo, a dále k osobním a majetkovým poměrům osoby, která škodu způsobila.

Návaznou právní normou pro stanovení vyměřovacího základu zaměstnance je ve zdravotním pojištění zákon č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „ZDP“). Placení pojistného zaměstnavatelem za zaměstnance je primárně, tedy mimo výjimek, založeno na principu, že co se zdaňuje podle § 6 ZDP (popř. by se zdaňovalo, pokud by podléhalo zdanění v České republice), to podléhá odvodu pojistného na zdravotní pojištění - a naopak.

K tomu, aby konkrétní plnění, zúčtované zaměstnavatelem zaměstnanci, bylo pro placení pojistného, musí být splněny tyto dvě podmínky:

S účinností od 1.1.2013 bylo zákonem č. 11/2013 Sb. doplněno, že v duchu ustanovení § 3 odst. 1 zákona o pojistném na zdravotní pojištění se do úhrnu příjmů ze závislé činnosti nezahrnují podle zákona č. 236/1995 Sb., o platu a dalších náležitostech spojených s výkonem funkce představitelů státní moci a některých státních orgánů a soudců a poslanců Evropského parlamentu, ve znění pozdějších předpisů. S účinností od 1.1.2015 však byly tyto náhrady (jako osvobozené) z citovaného textu § 3 odst. 1 zákona o pojistném na zdravotní pojištění vypuštěny, což znamená, že pojistné na zdravotní pojištění se z nich od tohoto data odvádělo, avšak pojistné na sociální zabezpečení se z těchto náhrad nadále neplatilo.

Novelou zákonů zdravotního pojištění č. 200/2015 Sb. se od září 2015 tyto náhrady jako výjimka opětovně pro placení pojistného na zdravotní pojištění a vztahuje se tak na ně stejný režim, jako při stanovení vyměřovacího základu pro odvod sociálního pojištění.

Do budoucna je žádoucí zamezit tomu, aby se na rozhodování zdravotní pojišťovny podílely osoby, které by mohly rozhodování zdravotní pojišťovny ovlivnit ve svůj prospěch. Za tímto účelem jsou vymezeny s tím, že před začátkem výkonu funkce budou tyto osoby povinny předložit čestné prohlášení o neexistenci takových překážek.

Ředitelem zdravotní pojišťovny nebo členem jejího orgánu která:

Podmínkou výkonu funkce ředitele zdravotní pojišťovny již není české občanství.

Za účelem zajištění větší transparentnosti zdravotnictví byl do Programového prohlášení vlády České republiky zapracován záměr posílit dozor státu nad finančními toky zdravotního pojištění a nad fungováním zdravotních pojišťoven. Přijetím zákona č. 200/2015 Sb. dochází v této souvislosti zejména k následujícím změnám:

Zdravotní pojišťovny jsou povinny zveřejnit smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb způsobem umožňujícím dálkový přístup nejpozději do 60 dnů ode dne uzavření takové smlouvy. Stejným způsobem a ve stejné lhůtě zveřejní zdravotní pojišťovna každý dodatek nebo změnu smlouvy, z nichž vyplývá výše úhrady zdravotní pojišťovny poskytovateli za poskytnuté hrazené služby nebo rozsah poskytovaných hrazených služeb.

Nová právní úprava ukládá zdravotním pojišťovnám povinnost předkládat Ministerstvu zdravotnictví, Ministerstvu financí a Českému statistickému úřadu data potřebná pro výkon jejich působnosti, např. v souvislosti s tvorbou úhradových mechanismů systému veřejného zdravotního pojištění nebo se sledováním místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.

Od 1. září 2015 již zdravotní pojišťovny nesmějí provádět nábor pojištěnců prostřednictvím třetí osoby a nesmějí při náboru pojištěnců poskytovat nebo nabízet těmto pojištěncům v souvislosti s přihlášením se k příslušné pojišťovně nebo svým pojištěncům anebo třetím osobám v souvislosti s náborem pojištěnců žádné peněžní ani nepeněžní plnění, ani jinou výhodu nad rámec plnění poskytovaného jejím pojištěncům z veřejného zdravotního pojištění, a to ani v případě, že toto plnění nebo výhoda je hrazena z jiných zdrojů, než z prostředků plynoucích z veřejného zdravotního pojištění.

Do zákona o veřejném zdravotním pojištění se zakotvují skutkové podstaty některých deliktních jednání zdravotních pojišťoven tak, aby bylo možné povinnosti stanovené zákonem řádně vynucovat. Zdravotní pojišťovna se porušením příslušných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění dopustí správního deliktu např. tím, že nezveřejní smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 9 nebo její dodatek anebo změnu.