Novela zákonů zdravotního pojištění k 1.9.2015 - nejdůležitější změny

Povinnost zpětně doplatit pojistné v případě, kdy pojištěnec neprokáže placení pojistného v jiném státě při tzv. dlouhodobém pobytu v cizině, nebyla dosud zcela jednoznačně vymezena. Ustanovení § 8 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), tak umožňovalo více výkladů, což se projevovalo i v odlišné interpretaci zdravotních pojišťoven při řešení takových případů.

Od 1.9.2015 platí, že pokud pojištěnec nepředloží příslušné zdravotní pojišťovně doklad o zdravotním pojištění uzavřeném v cizině a jeho délce, je povinen doplatit zpětně pojistné tak, jako by k odhlášení nedošlo; penále se v takovém případě nevymáhá. Jestliže pojištěnec předloží doklad o zdravotním pojištění uzavřeném v cizině, který nekryje celou dobu, kdy nebyl povinen platit pojistné v České republice, je povinen doplatit zpětně pojistné za každý kalendářní měsíc, ve kterém zdravotní pojištění v cizině netrvalo po celý takový kalendářní měsíc; penále se v takovém případě nevymáhá. Doposud zdravotní pojišťovny v takových případech penále nárokovaly.

V praxi rovněž docházelo k situacím, kdy se osoba po dlouhodobém pobytu v zahraničí spekulativně a ryze účelově přihlásila do našeho systému veřejného zdravotního pojištění, aby mohla po uvedenou dobu čerpat relativně levnou péči v České republice, a po jejím poskytnutí se opět odhlásila z důvodu dlouhodobého pobytu v cizině. Proto je nově stanovena dvouměsíční lhůta, během které se pojištěnec nebude moci po návratu z dlouhodobého pobytu v cizině odhlásit. Neboli další prohlášení o dlouhodobém pobytu pojištěnce v cizině lze zdravotní pojišťovně podat nejdříve po uplynutí dvou celých kalendářních měsíců následujících po dni opětovného přihlášení.

Od 1.12.2011 měl pojištěnec možnost změnit zdravotní pojišťovnu standardní cestou pouze jednou ročně, přičemž byl povinen předat nově zvolené zdravotní pojišťovně přihlášku do 30. června kalendářního roku s tím, že změna zdravotní pojišťovny proběhla k 1. lednu následujícího roku. Toto ustanovení bylo dlouhodobě předmětem kritiky jako neopodstatněné omezení doby, po kterou se může pojištěnec rozhodnout o příslušnosti ke zdravotní pojišťovně.

S účinností od 1.9.2015 lze zdravotní pojišťovnu změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k prvnímu dni kalendářního pololetí. Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději tři měsíce před požadovaným dnem změny. V kalendářním roce lze podat pouze jednu přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny; k případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, a to ani tehdy, jsou-li podány ve stanovené lhůtě.

Při narození dítěte se právo na výběr zdravotní pojišťovny nepoužije. Zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník je povinen oznámit narození pojištěnce do osmi dnů ode dne jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození. To znamená, že v případech, kdy je pojištěncem pouze otec dítěte, a nikoliv matka, bude určena příslušnost k zdravotní pojišťovně podle otce.

Jak ukázala dlouhodobá praxe, využívaly třetí osoby při náboru pojištěnců hodně sporné metody, kdy dokonce docházelo k uvedení oslovené osoby v omyl, sjednával se přechod k jiné pojišťovně mimo lhůty stanovené zákonem č. 48/1997 Sb. apod. Mnohdy docházelo až k manipulativnímu jednání, které nemají příslušné orgány státní správy v této oblasti možnost ovlivňovat.

Od 1. září 2015 již zdravotní pojišťovny nesmějí provádět nábor pojištěnců prostřednictvím třetí osoby a nesmějí při náboru pojištěnců poskytovat nebo nabízet těmto pojištěncům v souvislosti s přihlášením se k příslušné pojišťovně nebo svým pojištěncům anebo třetím osobám v souvislosti s náborem pojištěnců žádné peněžní ani nepeněžní plnění ani jinou výhodu nad rámec plnění poskytovaného jejím pojištěncům z veřejného zdravotního pojištění, a to ani v případě, že toto plnění nebo výhoda jsou hrazeny z jiných zdrojů než z prostředků plynoucích z veřejného zdravotního pojištění.

Novelou zákona č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o VZP“), a zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách ¹⁾ jsou tak již zcela zakázány aktivity směřující k náboru pojištěnců prostřednictvím třetích osob. Případné porušení této povinnosti bude sankcionováno pokutou až do výše 5 mil. Kč.

S účinností od 1.1.2013 bylo zákonem č. 11/2013 Sb. doplněno, že v duchu ustanovení § 3 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 592/1992 Sb.“), se do úhrnu příjmů ze závislé činnosti nezahrnují náhrady výdajů poskytovaných procentem z platové základny představitelům státní moci a některých státních orgánů a soudcům podle zákona č. 236/1995 Sb., o platu a dalších náležitostech spojených s výkonem funkce představitelů státní moci a některých státních orgánů a soudců a poslanců Evropského parlamentu, ve znění pozdějších předpisů. S účinností od 1.1.2015 však byly tyto náhrady (jako osvobozené) z citovaného textu § 3 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb. vypuštěny, což znamená, že pojistné na zdravotní pojištění se z nich od tohoto data odvádělo, avšak pojistné na sociální zabezpečení se z těchto náhrad nadále neplatilo.

Novelou zákona č. 200/2015 Sb. se od září 2015 tyto náhrady jako výjimka opětovně nezahrnují do vyměřovacího základu zaměstnance pro placení pojistného na zdravotní pojištění, a vztahuje se tak na ně stejný režim jako při stanovení vyměřovacího základu pro odvod sociálního pojištění.

Podle nového § 17 odst. 9 zákona č. 48/1997 Sb. zveřejní zdravotní pojišťovna smlouvy s poskytovateli o poskytování a úhradě hrazených služeb [podle odst. 1 a 7 písm. d): tohoto zákonného ustanovení] způsobem umožňujícím dálkový přístup nejpozději do 60 dnů ode dne uzavření takové smlouvy. Stejným způsobem a ve stejné lhůtě zveřejní zdravotní pojišťovna každý dodatek nebo změnu smlouvy, z nichž vyplývá výše úhrady zdravotní pojišťovny poskytovateli za poskytnuté hrazené služby nebo rozsah poskytovaných hrazených služeb. Smlouva nebo dodatek nabývají účinnosti dnem zveřejnění. Zdravotní pojišťovna nezveřejní informace a údaje, které jsou předmětem ochrany podle jiných právních předpisů. Zdravotní pojišťovna dále nezveřejní smlouvu, informace a údaje, které se týkají poskytovatele, který je zároveň zpravodajskou službou.

V rámci zveřejňování smluv mezi poskytovateli zdravotních služeb a příslušnými zdravotními pojišťovnami stanoví přechodné ust. zákona č. 48/1997 Sb. v článku II., že účinné smlouvy (včetně změn a dodatků, z nichž vyplývá výše úhrady zdravotní pojišťovny poskytovateli za poskytnuté hrazené služby) zveřejní zdravotní pojišťovny do šesti měsíců ode dne nabytí účinnosti zákona, čímž se dokončí proces zveřejňování všech dotčených smluv. Již dříve zveřejnily zdravotní pojišťovny velkou část smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tímto se v rámci transparentnosti systému zajistí rovný přístup ke všem poskytovatelům zdravotních služeb.

Porušení povinností vyplývajících pro zdravotní pojišťovnu z této právní úpravy bude sankciováno pokutou až do výše 10 mil. Kč.

Nová právní úprava ukládá zdravotním pojišťovnám povinnost předkládat Ministerstvu zdravotnictví, Ministerstvu financí a Českému statistickému úřadu data potřebná pro výkon jejich působnosti, například v souvislosti s tvorbou úhradových mechanismů systému veřejného zdravotního pojištění nebo se sledováním místní a časové dostupnosti zdravotních služeb.

Do zákona č. 48/1997 Sb. se zakotvují skutkové podstaty některých deliktních jednání zdravotních pojišťoven tak, aby bylo možné povinnosti stanovené zákonem řádně vynucovat. Zdravotní pojišťovna se porušením příslušných ust. zákona č. 48/1997 Sb. dopustí správního deliktu například tím, že nezveřejní smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 9 nebo její dodatek anebo změnu.

Zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci.

V této souvislosti je za účelem racionality, respektive efektivity, doplněno, že zdravotní pojišťovna může upustit od vymáhání části nebo celé výše náhrady nákladů:

Na upuštění od vymáhání části nebo celé výše náhrady nákladů však není právní nárok. Při stanovení výše náhrady nákladů, od jejíhož vymáhání zdravotní pojišťovna upustí, se přihlédne zejména k tomu, jak ke škodě došlo, a dále k osobním a majetkovým poměrům osoby, která škodu způsobila.

Ze stávající právní úpravy zákona o VZP ČR a zákona o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách není zcela zřejmé, za jakých podmínek dochází ke střetu zájmů u osob, které vykonávají funkci ředitele nebo funkci člena některého orgánu zdravotní pojišťovny (správní a dozorčí rady). Do budoucna je žádoucí zamezit tomu, aby se na rozhodování zdravotní pojišťovny podílely osoby, které by mohly rozhodování zdravotní pojišťovny ovlivnit ve svůj prospěch. Za tímto účelem jsou vymezeny překážky pro výkon funkce ředitele a člena orgánu zdravotní pojišťovny s tím, že před začátkem výkonu funkce budou tyto osoby povinny předložit čestné prohlášení o neexistenci takových překážek. Ředitelem zdravotní pojišťovny nebo členem jejího orgánu nesmí být například osoba, která je distributorem léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků nebo výrobcem léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků nebo jako podnikající fyzická osoba dodává zboží nebo služby zdravotní pojišťovně. Podmínkou výkonu funkce ředitele zdravotní pojišťovny již není české občanství.