Vydáno: 22. 4. 2020
Pendleři a zdravotní pojištění Ing. Antonín Daněk V souvislosti s pandemií koronaviru patří pendleři mezi diskutované pojmy poslední doby. Kdy hovoříme o pendlerech? Jaké podmínky pro ně platí konkrétně ve zdravotním pojištění? Na jakou zdravotní péči mají tito příhraniční (resp. přeshraniční) pracovníci nárok? Odpovědi na tyto a další dotazy naleznete v následujícím textu, kdy se budeme zabývat situací českého občana-pendlera pracujícího v sousedním státě, například v Rakousku nebo v Německu. Ostatně, každý sousední stát je státem Evropské unie. Sociální zabezpečení osob pohybujících se v rámci Evropské unie je upraveno dvěma základními právními předpisy, kterými jsou: 1. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 ze dne 29. dubna 2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a 2. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 ze dne 16. září 2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení (ES) č. 883/2004, obě ve znění nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 465/2012 ze dne 22. května 2012 (dále jen „Nařízení“). Podle těchto Nařízení postupují občané a instituce ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (což je Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska a také z Velké Británie a Severního Irska – pro všechny tyto země budu dále uvádět „členský stát“. Kdo je pendlerem? Příhraničním pracovníkem (pendlerem) je osoba, která v jednom státě bydlí a do druhého státu jezdí za prací a minimálně jednou týdně se vrací do státu bydliště. Pokud český občan pracuje (podniká) například na území Rakouska, bydlí v České republice a nejméně jednou týdně se vrací do svého bydliště, je za této situace Rakousko státem jeho pojištění, ve kterém jsou pojištěni i nezaopatření rodinní příslušníci pendlera. Nezaopatření rodinní příslušníci Osoby považované za rodinné příslušníky určují předpisy státu bydliště. Pokud tyto předpisy neobsahují definici rodinného příslušníka, vychází se z definice uvedené v článku 1 nařízení č. 883/2004. V České republice se za rodinného příslušníka považuje manžel/manželka, nezletilé dítě, zletilé nezaopatřené dítě a registrovaný partner. Základním předpokladem pro uplatnění odvozeného nároku je nezaopatřenost. Nezaopatřeným rodinným příslušníkem je osoba stanovená nebo uznaná za rodinného příslušníka nebo člena domácnosti právními předpisy členského státu bydliště. Osoba je považována za nezaopatřenou v případě, kdy: sama nevykonává výdělečnou činnost, nepobírá důchod, nepobírá peněžité dávky vyplývající z předcházející činnosti (nemocenské, podpora v nezaměstnanosti aj.). Pokud český občan začíná pracovat jako pendler, měl by o této nové skutečnosti informovat zdravotní pojišťovnu a také Úřad práce, pokud od tohoto úřadu pobírá některou z dávek. I v této oblasti dochází k různým situacím, podívejme se na jednu z nich. Příklad 1 Pendler (osoba bydlící v České republice) pracuje v Rakousku. Jeho manželka není v ČR výdělečně činná, mají jedno dítě. Pendler projevil zájem, aby oba jeho nezaopatření rodinní příslušníci zůstali pojištěni v ČR z titulu trvalého pobytu. Je možné tomuto přání vyhovět? Za pendlera je považován pracovník, který je z titulu výkonu výdělečné činnosti (tj. zaměstnání nebo samostatné výdělečné činnosti) pojištěn v jiném členském státě. Není tedy pojištěn ve státě bydliště, přičemž – konkrétně v tomto případě – nadále bydlí v ČR, kam se nejméně jednou týdně vrací. Společně s tímto pendlerem jsou v Rakousku povinně pojištěni i jeho nezaopatření rodinní příslušníci (manželka bez vlastních příjmů a dítě). Rodinná vazba, která má přímý vliv na účast na zahraničním zdravotním pojištění, neplatí v případě: výdělečné činnosti manželky, pobírání dávek z výdělečné činnosti nebo důchodu, ukončení rodinné vazby (rozvod manželů), ukončení nezaopatřenosti (u dětí). Z uvedeného vyplývá, že nezaopatření rodinní příslušníci musejí být pojištěni ve státě výkonu výdělečné činnosti pendlera, tj. v Rakousku. Skončení zaměstnání – nárok na dávky a příslušnost k pojištění Specificky se postupuje tehdy, stane-li se pendler nezaměstnaným. V takovém případě může uplatnit nárok na dávky v nezaměstnanosti pouze ve státě svého bydliště a v případě jejich přiznání bude předpisům státu bydliště podléhat i v ostatních oblastech sociálního zabezpečení. Mimoto má pendler možnost zaregistrovat se i u úřadu práce ve státě posledního zaměstnání, který mu však žádné dávky poskytovat nebude, ale může vypomoci s nalezením nového pracovního uplatnění v tomto státě. Nárok na stanovený rozsah zdravotní péče S účinností od 1. 5. 2010 platí, že nárok na poskytnutí plné zdravotní péče (hrazených služeb) ve státě bydliště i ve státě pojištění mají jak tito příhraniční pracovníci, tak jejich nezaopatření rodinní příslušníci (mimo států uvedených jako výjimka v příloze III nařízení č. 883/2004 – pro Českou republiku však tato výjimka neplatí). Nárok na plnou péči v České republice pro pendlera i pro jeho nezaopatřené rodinné příslušníky se zajišťuje prostřednictvím tiskopisu S1, vystaveného institucí provádějící zdravotní pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti. Česká zdravotní pojišťovna pak výpomocně zaregistruje tyto osoby jako cizí pojištěnce. Každá osoba obdrží žlutý průkaz pojištěnce bydlícího v ČR s nárokem na plnou péči. Přeúčtování a úhrada poskytnuté lékařské péče Otázka poskytování a úhrady zdravotní péče je mezi členskými státy multilaterálně založena na principu takzvané „zrcadlovosti“, což znamená, že pro všechny státy platí při řešení této problematiky stejné podmínky. Úhrada této péče probíhá prostřednictvím tzv. styčných míst, kterým je v České republice Kancelář zdravotního pojištění z. s. Jestliže tedy český občan pracující jako pendler v Rakousku, kde je i pojištěn, navštíví českého lékaře, potom náklady na hrazené služby čerpané tímto pendlerem v České republice finálně uhradí po přeúčtování rakouská instituce provádějící zdravotní pojištění. Návrat do českého systému Po ukončení výkonu výdělečné činnosti v některém z členských států je zapotřebí kontaktovat příslušnou českou zdravotní pojišťovnu za účelem obnovení pojistného vztahu v České republice s podmínkou doložení potvrzení o době pojištění po celou dobu pobytu v zahraničí. Pojištění v České republice nelze obnovit, pokud pojištění v jiném členském státě trvá například z důvodu pobírání dávek odvozených z této výdělečné činnosti (dávky v nezaměstnanosti, nemocenské dávky aj.). Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2020.