Práva a povinnosti pojištěnců veřejného zdravotního pojištění po 1. 4. 2012

Vydáno: 12 minut čtení

Dnem 1. dubna 2012 nabyly účinnosti nové právní předpisy, které se významným způsobem dotýkají celé šíře oblasti zdravotního pojištění. Především se jedná o zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. , jakož i o související zákony č. 373/2011 Sb. , o specifických zdravotních službách a zákon č. 374/2011 Sb. , o zdravotnické záchranné službě. Tyto předpisy jednak definují novou terminologii, jednak upravují organizaci zdravotnictví včetně nového vymezení práv a povinností pacientů a pojištěnců apod. Přijaté právní normy nastavují legislativní úroveň, která podstatně zvyšuje nároky na poskytovatele zdravotních služeb ve vztahu k pojištěncům-pacientům a současně deklaruje výrazné posílení práv pojištěnců, kteří jsou těchto služeb účastni, resp. je využívají.

Práva a povinnosti pojištěnců veřejného zdravotního pojištění po 1. 4. 2012
Ing.
Antonín
Daněk
Zákonem č. 369/2011 Sb. došlo s účinnosti od 1. 4. 2012 rovněž k novelizaci zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, kde konkrétně ustanovení § 11 a 12 nově specifikují práva a povinnosti pojištěnců veřejného zdravotního pojištění, což bude v dalším textu podrobně rozebráno. V této souvislosti upozorňuji především na zcela nové podmínky pro změnu zdravotní pojišťovny, v zásadě již platné od 1. 12. 2011.
 
Práva pojištěnců veřejného zdravotního pojištění
Jedním ze základních práv občanů - pojištěnců českého systému veřejného zdravotního pojištění, daných zejména zákonem č. 48/1997 Sb., je právo na poskytování hrazených služeb v rozsahu a za podmínek, stanovených tímto zákonem, přičemž poskytovatel nesmí za tyto hrazené služby přijmout od pojištěnce žádnou úhradu. Ze zdravotního pojištění se hradí služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení. Pojištěnec má dále právo na:
*
výběr zdravotní pojišťovny, kdy pro uplatnění tohoto práva platí následující: Podle § 11 odst. 1 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. lze změnit zdravotní pojišťovnu k 1. 1. následujícího kalendářního roku, přičemž přihlášku je pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně nejpozději 6 měsíců před požadovaným dnem změny. Přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny k 1. 1. kalendářního roku lze podat pouze jednu, k případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, byť by byly podány ve stanovené lhůtě. Narozené dítě je pojištěno u té zdravotní pojišťovny, u které je v den narození pojištěna jeho matka. Změnu zdravotní pojišťovny dítěte může jeho zákonný zástupce provést až po přidělení rodného čísla dítěti, a to k 1. 1. následujícího kalendářního roku - u této první změny neplatí výše zmíněná šestiměsíční lhůta. Změnit zdravotní pojišťovnu k jinému - než výše uvedenému - datu může pojištěnec pouze v přesně vyjmenovaných případech. Ode dne vstupu zdravotní pojišťovny do likvidace, nebo ode dne zavedení nucené správy nad zdravotní pojišťovnou, popřípadě ode dne, který Ministerstvo zdravotnictví na základě zjištění nerovnováhy v hospodaření zdravotní pojišťovny vyhlásí ve sdělovacích prostředcích, jsou pojištěnci těchto pojišťoven oprávněni změnit zdravotní pojišťovnu v kratší lhůtě. Ke změně pak může dojít jen k prvnímu dni kalendářního měsíce, nejdříve však k prvnímu dni následujícího kalendářního měsíce. Vstoupí-li například zdravotní pojišťovna do likvidace dne 16. 7., mohou její pojištěnci změnit zdravotní pojišťovnu nejdříve k datu 1. 8. Svobodná volba zdravotní pojišťovny je omezena pouze ve dvou případech. Jak je již výše uvedeno, je narozené dítě pojištěncem té zdravotní pojišťovny, u které je v den narození pojištěna jeho matka. Vojáci v činné službě a žáci vojenských škol, připravující se na službu vojáka z povolání, jsou povinně pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny. Žádosti o registraci je zdravotní pojišťovna povinna bez průtahů vyhovět. Pojišťovna nesmí žádost pojištěnce odmítnout, ani není oprávněna stanovit dobu pojištění nebo sama ukončit pojistný vztah. Pojištěnec si tedy (až na uvedené zákonné výjimky) sám svobodně rozhoduje, u které zdravotní pojišťovny bude, a jako dlouho, pojištěn;
*
výběr poskytovatele zdravotních služeb, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně, a na výběr zdravotnického zařízení tohoto poskytovatele, v případě registrujícího poskytovatele může toto právo uplatnit jednou za 3 měsíce;
*
časovou a místní dostupnost hrazených služeb poskytovaných smluvními poskytovateli příslušné zdravotní pojišťovny;
*
léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem; to platí i v případech, kdy poskytovatel lékárenské péče nemá se zdravotní pojišťovnou pojištěnce dosud uzavřenou smlouvu;
*
výběr varianty poskytnutí zdravotních služeb podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb. (v „základní variantě“ nebo v „ekonomicky náročnější variantě“);
*
poskytnutí informací od zdravotní pojišťovny o jemu poskytnutých hrazených službách;
*
vystavení dokladu o zaplacení regulačního poplatku podle § 16a zákona č. 48/1997 Sb., poskytovatel je povinen tento doklad pojištěnci na jeho žádost vydat;
*
uhrazení částky přesahující limit pro regulační poplatky a doplatky za předepsané částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely.
Má-li pojištěnec za to, že mu nejsou poskytovány hrazené služby v souladu se zákonem č. 48/1997 Sb., může podat stížnost podle zákona o zdravotních službách. Jedná se o právo dané zákonem, tudíž záleží výhradně na vůli pojištěnce, zda tohoto svého práva využije.
Občan má rovněž právo na bezplatné vydání průkazu pojištěnce, který slouží zároveň jako Evropský průkaz zdravotního pojištění. Na základě tohoto průkazu má občan za stanovených podmínek nárok na poskytnutí komplexních zdravotních služeb na území České republiky a na poskytnutí lékařsky nezbytné zdravotní péče na území států s působností „evropských“ koordinačních nařízení. V této souvislosti se v rámci Evropské unie, Norska, Islandu, Lichtenštejnska a Švýcarska postupuje podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 včetně prováděcího nařízení č. 987/2009.
 
Povinnosti pojištěnců veřejného zdravotního pojištění
Bývá pravidlem, že čím více se občané zajímají (nejen ve zdravotním pojištění) především o svá práva, tím častěji pak zapomínají na své povinnosti. Nicméně i ve zdravotním pojištění má pojištěnec má celou řadu povinností vůči zdravotní pojišťovně a při porušení některých z nich mu může být uložena majetková sankce - pokuta nebo penále. Pokuta jakož i penále jsou pojištěnci ukládány ve správním řízení - správním rozhodnutím, tzv. platebním výměrem. Institutu výkazu nedoplatků se používá při vyměření dlužného pojistného a penále tehdy, pokud lze reálně předpokládat, že dlužník tyto pohledávky zdravotní pojišťovny nezpochybní.
Mezi základní povinnosti pojištěnce především patří:
*
plnit oznamovací povinnost;
-
například pojištěnec, který je OSVČ, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně (případně prostřednictvím Centrálního registračního místa obecního živnostenského úřadu) zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti, a to nejpozději do 8 dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil.
-
pojištěnec, který má na území ČR trvalý pobyt a v rámci kalendářního měsíce není ani jeden den zaměstnancem ani OSVČ ani není za něj plátcem pojistného stát, je rovněž povinen tuto skutečnost oznámit příslušné zdravotní pojišťovně do 8 dnů a platit pojistné jako osoba bez zdanitelných příjmů, aktuálně ve výši 1 080 Kč měsíčně;
Dále je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně, rovněž ve lhůtě 8 dnů, skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné. Za zaměstnance plní tuto povinnost zaměstnavatel - na základě zaměstnancova sdělení. Rovněž narození dítěte je jeho zákonný zástupce povinen oznámit do 8 dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je v den narození pojištěna matka dítěte.
Při nesplnění oznamovací povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 10 000 Kč.
*
sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn, a rovněž je povinen do 8 dnů informovat svého zaměstnavatele, jestliže se stal během zaměstnání pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny; Přijetí těchto sdělení je zaměstnavatel povinen zaměstnanci písemně potvrdit. Zaměstnavatel má právo požadovat na zaměstnanci (nebo bývalém zaměstnanci) úhradu penále, které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem (zaměstnancem);
*
hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak; Jestliže např. OSVČ neplatí řádně a včas zálohy na pojistné na zdravotní pojištění (případně neuhradí doplatek pojistného), má příslušná zdravotní pojišťovna nárok nejen na nedoplatek pojistného, ale bude po této osobě vymáhat i penále;
*
poskytnout součinnost při poskytování zdravotních služeb a kontrole průběhu individuálního léčebného postupu a dodržovat poskytovatelem stanovený léčebný režim;
*
podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví tento zákon nebo obecně závazné právní předpisy;
*
dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci;
*
vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví;
*
prokazovat se při poskytování zdravotních služeb, s výjimkou poskytování léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, platným Evropským průkazem zdravotního pojištění nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou;
*
oznámit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně ztrátu nebo poškození průkazu pojištěnce;
*
vrátit do 8 dnů příslušné zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce:
-
při zániku zdravotního pojištění podle § 3 odst. 2 písm. b) a c) zákona č. 48/1997 Sb.,
-
při změně zdravotní pojišťovny,
-
při dlouhodobém pobytu v zahraničí (musí se jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců) nebo při výkonu výdělečné činnosti v jiném státě podle výše uvedených „evropských“ koordinačních nařízení;
*
oznámit příslušné zdravotní pojišťovně změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně také adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje (v zákoně č. 48/1997 Sb. dále uváděno jako „bydliště“);
*
při změně zdravotní pojišťovny předložit nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu, jde-li o osobu samostatně výdělečně činnou;
*
hradit poskytovateli regulační poplatky ve smyslu zákona. Regulační poplatky za návštěvu lékaře a za recept ve výši 30 Kč hradí pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce. Poplatek ve výši 90 Kč se platí za lékařskou pohotovostní službu nebo pohotovostní službu v oboru zubní lékařství. Poplatek ve výši 100 Kč je pojištěnec povinen zaplatit za každý den poskytování lůžkové péče. Regulační poplatky se neplatí například u preventivních prohlídek;
*
uhradit poskytovateli, popřípadě jinému subjektu, který poskytl zdravotní služby, rozdíl mezi cenou poskytnutých zdravotních služeb a výší úhrady ze zdravotního pojištění.
Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce nebo byl-li pojištěnec předčasně propuštěn z lůžkové péče pro soustavné hrubé porušování vnitřního řádu poskytovatele lůžkové péče, jakož i při porušení některých dalších povinností podle § 12 zákona č. 48/1997 Sb., může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč. V této souvislosti je nutno uvést, že zdravotní pojišťovna může uložit pokutu až do výše 5 000 Kč pojištěnci, který se při poskytování hrazených služeb prokázal jejím průkazem pojištěnce, přestože v té době již jejím pojištěncem nebyl. Pokutu lze uložit do jednoho roku ode dne, kdy příslušná zdravotní pojišťovna zjistila porušení nebo nesplnění povinnosti, nejdéle však do tří let ode dne, kdy k porušení nebo nesplnění povinnosti došlo.