Stát pojištění v kontextu pravidel Evropské unie a oblasti zdravotního pojištění

Protože bylo koncem roku 2020 dosaženo dohody mezi Spojeným královstvím Velké Británie a Severního Irska a Evropskou unií o obchodu a spolupráci, nedochází od roku 2021 ve zdravotním pojištění z pohledu pojištěnce k zásadním změnám. Dohoda obsahuje i protokol o sociálním zabezpečení, který zahrnuje i pravidla pro zdravotní pojištění a poskytování zdravotních služeb, která prakticky nemění nařízení o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, aplikovaná ještě po přechodné období roku 2020. Lze tak konstatovat, že veškeré běžné situace jsou upraveny stejným způsobem, jako by Spojené království z EU nevystoupilo. Pro všechny výše uvedené země budu v dalším textu používat pojem „stát EU“. Pohyb osob a související pojištění v systémech sociálního zabezpečení jsou v rámci Evropské unie upraveny Nařízením Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího nařízení č. 987/2009 (dále jen Nařízení). Tato Nařízení představují základní a závazné normy, které jsou postaveny nad národní právní předpisy jednotlivých států. Podle těchto Nařízení postupují občané a instituce států EU. Právní předpisy příslušného státu také určují rozsah nároků na čerpání dávek z daného systému, který se řídí právními předpisy státu určeného v souladu s koordinačními nařízeními. Tato nařízení mají vyšší právní sílu než národní jednotlivých států a při posuzování sporných situací tak mají přednost. Při řešení celého procesu je zapotřebí mít na zřeteli, že smyslem koordinačních nařízení Evropské unie je jednotlivé (a mnohdy výrazně se odlišující) systémy harmonizovat a koordinovat, nikoli je sjednocovat.

Zaměstnáním, resp. samostatnou výdělečnou činností je každá činnost nebo obdobná situace, která je za takovou považována pro účely právních předpisů sociálního zabezpečení státu EU, v němž taková činnost nebo obdobná situace existuje. Základním kritériem pro určení příslušnosti je výkon výdělečné činnosti. V této souvislosti platí, že na zaměstnance nebo osobu samostatně výdělečně činnou se ve smyslu výše uvedených Nařízení vztahují právní předpisy státu, na jehož území je vykonávána výdělečná činnost. Tyto osoby tak podléhají všem systémům sociálního zabezpečení tohoto státu a nemohou si vybrat, že například zdravotně a nemocensky chtějí být pojištěny v jedné zemi a důchodově v jiné zemi. Obdobně si příslušnost k pojištění nemohou vybrat ani nezaopatření rodinní příslušníci takové osoby, kteří jsou povinně účastni všech systémů sociálního zabezpečení v zemi pojištění živitele. Bude-li pojištěnec zaměstnancem, pak by si měl před odjezdem každopádně zjistit podrobné informace o práci, kterou bude ve státě EU vykonávat. Měl by vědět hlavně to, zda je tato práce podle tamních předpisů o sociálním zabezpečení považována za zaměstnání, a tedy zakládá účast na veřejném zdravotním pojištění.

Aplikovatelná precizuje určité situace, kdy je zapotřebí řešit příslušnost k pojištění v návaznosti na výkon výdělečné činnosti. Takový postup musí být úředně posouzen a jeho výsledkem je vystavení formuláře A1 institucí státu, jehož právním předpisům osoba podléhá. Originál tohoto formuláře osoba předkládá v případě, kdy je za tímto účelem vyzvána kontrolní institucí státu, na jehož území vykonává výdělečnou činnost. V praxi se v těchto souvislostech řeší zejména následující situace:

Institut vyslání je poměrně často využívanou formou se záměrem zajistit příslušnost dotyčné osoby k právním předpisům vysílajícího státu. Za vyslání z České republiky se považuje situace, kdy je zaměstnanec (nebo OSVČ), normálně vykonávající svoji činnost na území České republiky, dočasně vyslán na území jiného státu s působností výše uvedených koordinačních nařízení, aby tam vykonával činnost buď jako zaměstnanec pro svého zaměstnavatele, nebo jako OSVČ na vlastní účet. Předpokládaná délka vyslání nesmí přesáhnout 24 měsíců. Mezi vyslaným zaměstnancem a vysílajícím zaměstnavatelem musí být po dobu vyslání zachována přímého vztahu, kdy zaměstnanec nesmí ve státě, do kterého je vyslán, uzavřít pracovněprávní vztah s jiným zaměstnavatelem. Důležitou podmínkou pro naplnění podmínek vyslání je prokazatelná ekonomická aktivita vysílajícího subjektu na území vysílajícího státu. Zaměstnance lze vyslat tehdy, pokud alespoň jeden měsíc před vysláním podléhal právním předpisům vysílajícího státu. OSVČ vyslaná z České republiky musí před zahájením vyslání alespoň dva měsíce vykazovat ekonomickou aktivitu v ČR a činnost na území přijímajícího státu musí mít obdobný charakter s činností podnikatele v ČR.

Z hlediska určení příslušnosti jsou v tomto případě klíčovými kritérii bydliště a podmínka výkonu podstatných částí činností na území státu bydliště. Nařízení č. 987/2009 stanoví pro tento účel pomocná kritéria, kterými jsou u zaměstnanců pracovní doba a odměna a u OSVČ obrat, pracovní doba, počet poskytnutých služeb nebo příjem. Podmínka výkonu podstatných částí činností na území státu bydliště je splněna, je-li alespoň jedno z těchto pomocných kritérií realizováno na území státu bydliště ve výši alespoň z celkového objemu činností. S účinností od 28. 6. 2012 došlo ke změně při posuzování příslušnosti k právním předpisům (tzn. určení státu pojištění) v případě, kdy je osobou vykonáváno zaměstnání na území dvou a více členských států. Pravidla byla doplněna následujícím způsobem:

Podmínka bydliště a výkonu podstatných částí činností na území státu bydliště se nepoužije v případech souběžného výkonu zaměstnání a samostatné výdělečné činnosti. Pokud je český občan zaměstnán ve státě EU a současně v ČR podniká, je pojištěn ve státě, ve kterém vykonává zaměstnání. Do tohoto státu je tedy placeno i pojistné ze samostatné výdělečné činnosti a zároveň ve státě pojištění vzniká nárok na dávky, jejichž konkrétní obsah a rozsah určují právní předpisy, podle nichž jsou dávky poskytovány a hrazeny.

V rámci neustále se rozšiřující ekonomické spolupráce mezi státy EU se rovněž zvyšuje počet příhraničních pracovníků, tzv. pendlerů. Příhraničním pracovníkem je osoba, která v jednom státě bydlí a do druhého státu jezdí za prací a minimálně jednou týdně se vrací do státu bydliště. Pokud český občan pracuje (podniká) například na území Slovenské republiky, bydlí v ČR a nejméně jednou týdně se vrací do svého bydliště, je za této situace Slovenská republika státem jeho pojištění, ve kterém jsou pojištění i případní nezaopatření rodinní příslušníci pendlera. Základním předpokladem pro uplatnění tzv. odvozeného nároku je nezaopatřenost. Nezaopatřeným rodinným příslušníkem je osoba stanovená nebo uznaná za rodinného příslušníka nebo člena domácnosti právními předpisy členského státu bydliště. Osoba je považována za nezaopatřenou v případě, kdy:

U zaměstnance nebo OSVČ mohou objektivně existovat důvody, kdy se principiálně neuplatní pojištění podle státu, na jehož území je výdělečná činnost vykonávána. Systém koordinace ale umožňuje použití výjimky, na jejímž základě setrvá pojištění osoby v systému státu, jehož předpisům doposud podléhala. Důvody pro takové počínání musí být a akceptovatelné institucemi dotčených států. Taková výjimka se uděluje na dobu maximálně pěti let a v České republice o ní rozhoduje Česká správa sociálního zabezpečení ve spolupráci s Kanceláří zdravotního pojištění, z. s.

Český občan žádá o určení příslušnosti k českým právním předpisům prostřednictvím místně příslušné okresní správy sociálního zabezpečení předložením tiskopisu Společná žádost zaměstnance a zaměstnavatele (nebo OSVČ) o vystavení potvrzení o příslušnosti k právním předpisům. Příslušný orgán správy sociálního zabezpečení podanou žádost důkladně posoudí a rozhodne, zda má být žadateli vystaven formulář A1, deklarující příslušnost k právním předpisům České republiky.

Každá smlouva je specifická a v oblasti určování příslušnosti se od sebe liší. Při provádění těchto smluv se v některých případech vychází z principu jednoho pojištění, a to v zásadě v místě (státě), ve kterém osoby kryté mezinárodními smlouvami vykonávají výdělečnou činnost; souběžný výkon činností je řešen v minimálním rozsahu. Pokud si občan České republiky přeje v duchu příslušné smlouvy zůstat pojištěn v ČR, předkládá formulář Žádost o výjimku z příslušnosti k právním předpisům podle mezistátní smlouvy. Tyto smlouvy jsou uzavřeny například se Srbskem, USA, Sýrií, Makedonií nebo Tureckem, bližší informace naleznete třeba na webových stránkách České správy sociálního zabezpečení nebo Kanceláře zdravotního pojištění, z. s.

Občan s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění – EPZP, mezinárodní zkratka EHIC – European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna a na jeho základě má pak český pojištěnec nárok na konkrétně definovaný rozsah zdravotní péče (hrazených služeb).

Co se týká mezinárodněprávního zajištění a nároků na poskytování zdravotní péče v zahraničí rozlišujeme v podstatě následující varianty, kdy se jedná o poskytování zdravotní péče našim občanům:

Pokud cestujete do států uvedených v bodech č. 3) a 4), rozhodně vám doporučuji uzavřít si komerční cestovní zdravotní pojištění, které samozřejmě můžete využít i při cestách do států uvedených v bodech č. 1) a 2).

Ve Švýcarsku je český EPZP akceptován na základě dohody o volném pohybu osob mezi EU a Švýcarskem, která od 1. č. 2006 platí i vůči novým členským státům. V Severní Makedonii a v Srbsku můžete český EPZP použít na základě dohody s tamními orgány zdravotního pojištění. S , na základě kterých lze čerpat zdravotní péči podle uzavřených mezinárodních smluv, můžete cestovat například do Turecka. Příslušné formuláře vydá zájemcům jejich česká zdravotní pojišťovna. Pojištěnec pak má v zahraničí nárok na poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče, která bude danému zdravotnickému zařízení uhrazena z českého zdravotního pojištění.

Je třeba si uvědomit, že ve státě EU jste pojištěni pouze tehdy, pokud je vaše činnost, tedy vaše zaměstnání nebo podnikatelská činnost, za takovou považována pro účely právních předpisů sociálního zabezpečení státu EU, v němž takovou činnost hodláte vykonávat.

Při řešení příslušnosti k pojištění se ve státech EU primárně vychází z principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti a z principu jednoho pojištění. Pokud cestujete do zahraničí, ať už se jedná o stát Evropské unie nebo o kterýkoli jiný stát, vždy si prověřte, na jaký rozsah zdravotní péče (včetně maximálních částek pojistného plnění) máte nárok.

Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2021. Zveřejněno v časopise Daně a právo v praxi 5/2021.