15/2016 Sb.
NÁLEZ
Ústavního soudu
Jménem republiky
Ústavní soud rozhodl pod sp. zn. Pl. ÚS 5/15 dne 8. prosince 2015 v plénu složeném
z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Ludvíka Davida, Jaroslava Fenyka, Jana
Filipa, Jaromíra Jirsy, Vladimíra Kůrky, Tomáše Lichovníka, Jana Musila, Vladimíra
Sládečka, Radovana Suchánka (soudce zpravodaj), Kateřiny Šimáčkové, Vojtěcha Šimíčka,
Milady Tomkové a Jiřího Zemánka o návrhu skupiny 17 senátorů, za kterou jedná senátor
Ing. František Bradáč, zastoupené Mgr. Petrem Krátkým, advokátem se sídlem v Ostravě
- Moravské Ostravě, Hrabákova 1861/1, na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení
hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015, eventuálně
na zrušení jejího § 4 odst. 1 ve slovech "12 až", bodu 3 části A její přílohy č.
1 a jejích příloh č. 12 a 13, za účasti Ministerstva zdravotnictví jako účastníka
řízení, a skupiny 16 senátorů, za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka Seitlová, jako
vedlejšího účastníka řízení,
takto:
Návrh se zamítá.
Odůvodnění:
I.
Předmět řízení
1. Dne 5. února 2015 byl Ústavnímu soudu doručen návrh skupiny 17 senátorů
(dále jen "navrhovatel"), za kterou jedná senátor Ing. František Bradáč, na zrušení
vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a
regulačních omezení pro rok 2015 (dále jen "úhradová vyhláška" nebo "napadená vyhláška"),
eventuálně na zrušení pouze bodu 3 části A její přílohy č. 1. Podle navrhovatele
je tato vyhláška v rozporu s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny základních
práv a svobod (dále jen "Listina"), jakož i principem rovnosti podle čl. 1 Listiny
a principem legality podle čl. 2 odst. 3 Listiny, neboť nedostatečně zohledňuje finanční
požadavky poskytovatelů zdravotních služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných
oblastech. Místo toho vůči nim působí likvidační účinky, čímž nepřímo ohrožuje i
realizaci práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Zrušení napadené vyhlášky
se navrhuje s účinností ode dne 30. září 2015 s tím, že věc by měla být projednána
přednostně. Pokud by však Ústavní soud zrušil jen uvedené ustanovení, měl by tak
učinit již s účinností ode dne 30. června 2015.
2. V průběhu řízení o návrhu navrhovatele obdržel Ústavní soud návrh skupiny
16 senátorů (dále též jen "vedlejší účastník"), za kterou jedná senátorka RNDr. Jitka
Seitlová. Tento návrh směřoval ke zrušení § 4 odst. 1 ve slovech "12 až" a příloh
č. 12 a 13 úhradové vyhlášky, stanovujících koeficienty přechodu pojištěnců, jež
vyjadřují meziroční změny počtu pojištěnců jednotlivých zdravotních pojišťoven podle
krajů k 1. lednu srovnávaných kalendářních roků. Podle vedlejšího účastníka má jejich
použití při výpočtu celkové výše úhrad, na které vznikl poskytovateli nárok za hrazené
služby, za následek nespravedlivé nastavení podmínek nákupu těchto služeb zdravotními
pojišťovnami. V jeho důsledku totiž dochází k jeho zvýšení nebo snížení výlučně v
závislosti od počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, aniž by bylo zohledněno,
zda se tato změna promítla i do rozsahu poskytnutých zdravotních služeb. Tato skutečnost
tak má mít za následek nesoulad těchto ustanovení s právem podnikat podle čl. 26
odst. 1 Listiny, právem na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny, právem
na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny
a zásadou rovnosti podle čl. 1 Listiny.
3. Řízení o posledně uvedeném návrhu bylo původně vedeno pod sp. zn. Pl.
ÚS 19/15, usnesením ze dne 26. srpna 2015 (všechna v tomto nálezu citovaná rozhodnutí
Ústavního soudu jsou veřejně přístupná na http://nalus.usoud.cz) však došlo k jeho
odmítnutí z důvodu litispendence podle § 35 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním
soudu. Ústavní soud se tak otázkou souladu některých ustanovení napadené vyhlášky,
jejichž zrušení bylo podstatou odmítnutého návrhu, musel zabývat v dříve zahájeném
řízení o návrhu navrhovatele, a to i z hlediska argumentace posléze uvedené skupiny
senátorů [srov. nález ze dne 27. listopadu 2012 sp. zn. Pl. ÚS 1/12 (N 195/67 SbNU
333; 437/2012 Sb.), bod 5]. Tato skupina získala v tomto řízení postavení vedlejšího
účastníka.
II.
Shrnutí návrhu navrhovatele
4. Jak bylo uvedeno výše, návrh navrhovatele na zrušení úhradové vyhlášky
jako celku, eventuálně na zrušení bodu 3 části A její přílohy č. 1, je odůvodněn
poukazem na její negativní dopad do hospodaření poskytovatelů zdravotnických služeb,
kteří svou činnost vykonávají v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech.
Příkladem jednoho z nich, na němž je v návrhu tento dopad podrobně ilustrován, je
obchodní společnost JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., IČ: 47973972, se sídlem v
Jeseníku, Lipovská 103, která je jediným poskytovatelem komplexní lůžkové zdravotní
péče na území okresu Jeseník. Postavení této nemocnice se podle navrhovatele vyznačuje
několika zvláštnostmi. S ohledem na svou polohu a dostupnost může reálně poskytovat
zdravotní služby jen osobám obvykle se zdržujícím v její spádové oblasti, která se
nachází na hranici České republiky s Polskou republikou a od ostatního území České
republiky je geomorfologicky oddělena masivem Hrubého Jeseníku. Jde přitom o oblast,
která se vyznačuje negativním demografickým a sociálním vývojem (např. poklesem počtu
obyvatel, vysokou úrovní nezaměstnanosti či podprůměrnou reálnou i nominální mzdou).
Tyto skutečnosti vylučují, aby si uvedená nemocnice vlastní činností navýšila počet
obyvatel, kterým poskytuje zdravotní služby. V případě občanů Polské republiky brání
plošnému poskytování zdravotních služeb komplikace při úhradách příhraniční zdravotní
péče.
5. V roce 1994, kdy došlo k privatizaci uvedené nemocnice, měl její nabyvatel
legitimní očekávání, že bude moci poskytovat zdravotní služby v rozsahu a za ceny,
které této nemocnici umožní pokrýt oprávněné náklady její činnosti a zároveň vytvářet
přiměřený zisk. Realita je ovšem taková, že ačkoliv hospodaření obchodní společnosti
JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o., je realizováno zcela v souladu s relevantními
právními předpisy, každý rok dochází v důsledku úhradové vyhlášky k jejímu agregátnímu
poškození. Úhradové vyhlášky pro roky 2011, 2012 a 2013 (vyhláška č. 396/2010 Sb.,
o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního
pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného
zdravotního pojištění pro rok 2011, vyhláška č. 425/2011 Sb., o stanovení hodnot
bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění
pro rok 2012, vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených
služeb a regulačních omezení pro rok 2013) měly za následek poškození ve výši 100
044 071 Kč, v případě úhradové vyhlášky pro rok 2014 (vyhláška č. 428/2013 Sb., o
stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok
2014) zas bylo toto poškození v době podání návrhu odhadováno ve výši 18 151 239
Kč. Hospodaření této nemocnice je ovlivňováno i dalšími jednostrannými rozhodnutími
státu, která na něj mají v praxi významně negativní účinky. Jde především o personální
výdaje, na které má vliv nařízení vlády č. 564/2006 Sb., o platových poměrech zaměstnanců
ve veřejných službách a správě, ve znění pozdějších předpisů. Tento právní předpis
sice stanoví výši platů jen pro zdravotnické pracovníky nemocnic, jež jsou příspěvkovými
organizacemi státu nebo územních samosprávných celků, s ohledem na počet pracovníků,
ve vztahu k nimž se přímo uplatní, má však za následek úpravu mzdových poměrů zaměstnanců
i u subjektů, které jím vázány nejsou. Tím podle navrhovatele toto nařízení deformuje
trh práce v celém segmentu zdravotnického personálu. Jen v případě zmíněné nemocnice
představují personální náklady až přibližně 63,4 % jejího celkového obratu.
6. Jakkoliv je situace obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol.
s r. o., do jisté míry unikátní, navrhovateli se jeví jako vysoce pravděpodobné,
že v podobné situaci jsou i další poskytovatelé zdravotních služeb v jiných periferních
částech České republiky. Napadená vyhláška je podle jeho názoru protiústavní již
z toho důvodu, že těmto poskytovatelům nezajišťuje příjmy odpovídající alespoň jejich
odůvodněným nákladům, čímž na ně fakticky přenáší odpovědnost za zajištění zdravotní
péče, kterou by správně měl nést stát. Dotčené poskytovatele tím staví před dvě možnosti.
Buď ukončí poskytování zdravotních služeb vůbec, resp. je omezí na profitabilní činnosti,
nebo přistoupí k prodeji nemocnice jako celku. Ať se přitom rozhodnou jakkoliv, v
obou případech bude bez odpovídající ekonomické kompenzace významně omezena návratnost
úvodní investice. Navrhovatel se domnívá, že uvedený dopad opodstatňuje závěr o porušování
práva dotčených poskytovatelů zdravotních služeb a jejich společníků podnikat podle
čl. 26 odst. 1 Listiny. Zároveň vypovídá o flagrantním ohrožení práva obyvatel některých
oblastí na bezplatnou zdravotní péči z veřejného zdravotního pojištění podle čl.
31 Listiny. Jestliže by například v okresu Jeseník došlo pod vlivem úhradové vyhlášky
k omezení některé z lůžkových odborností, pro její obyvatele by to znamenalo, že
nejbližší dostupná lůžková péče by jim mohla být poskytnuta až v zařízení vzdáleném
přibližně 80 minut jízdy automobilem (70 km), a i to jen v případě optimálních meteorologických
a dopravních podmínek.
7. Navrhovatel zdůrazňuje, že s ohledem na celkový objem finančních prostředků
v systému veřejného zdravotního pojištění, který v roce 2013 dosahoval téměř 230
mld. Kč, by k řešení situace dotčených poskytovatelů postačovalo navýšení jejich
prostředků. V případě uvedené nemocnice by se jednalo o jednotky milionů Kč ročně.
Opomenutí odlišných objektivních podmínek, za nichž jednotliví poskytovatelé nabízejí
zdravotní služby, zakládá podle jeho názoru porušení principu rovnosti podle čl.
1 Listiny. Uvedené nedostatky ve svém celku svědčí i o tom, že k vydání úhradové
vyhlášky nedošlo v souladu se zákonným zmocněním obsaženým v § 17 odst. 5 zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících
zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění").
Ministerstvo zdravotnictví ji totiž bylo povinno vydat v takovém znění, aby byla
v souladu s právními předpisy i veřejným zájmem. Tak tomu ale v daném případě prokazatelně
být nemělo, pročež bylo její vydání rovněž v rozporu s čl. 2 odst. 3 Listiny. Závěrem
svého návrhu navrhovatel poznamenává, že zrušení napadené vyhlášky by vytvořilo prostor
pro její komplexnější úpravu, jež by mohla lépe reflektovat ústavní práva občanů
i jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb. Je tomu tak z toho důvodu, že v
jejím případě nelze triviálně poukázat na jediné či jen některá její ustanovení,
jejichž zrušení by vedlo k odstranění těchto nedostatků. Zrušení bodu 3 části A přílohy
č. 1 k úhradové vyhlášce by nicméně odstranilo alespoň největší slabinu platné právní
úpravy.
III.
Shrnutí návrhu vedlejšího účastníka
8. Návrh vedlejšího účastníka směřuje jen vůči některým ustanovením úhradové
vyhlášky, a to z jiných než navrhovatelem uplatněných důvodů. Konkrétně je jím zpochybňována
ústavnost koeficientů přechodu pojištěnců, stanovených jako index změny počtu pojištěnců
příslušné zdravotní pojišťovny v kraji, kde jsou zdravotní služby poskytovány, v
období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kp
p14
; příloha č. 12 k napadené
vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kpp13
; příloha č. 13 k
napadené vyhlášce). Uvedené koeficienty se kumulovaně použijí při výpočtu výše celkové
paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče a první z nich i při výpočtu maximální
celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče. V závislosti na tom, zda je jejich
hodnota větší nebo menší než 1, dojde buď ke zvýšení nebo snížení výše úhrady, resp.
ke zvýšení nebo snížení jejího limitu. Jejich aktuální nastavení v případě Všeobecné
zdravotní pojišťovny České republiky jako nejvýznamnější zdravotní pojišťovny v zemi
má ovšem za následek, že s výjimkou hlavního města Prahy, kde jsou tyto koeficienty
vyšší než 1, dochází v ostatních krajích ke snížení výše úhrad, aniž by bylo toto
snížení plně kompenzováno zvýšením úhrad od ostatních zdravotních pojišťoven. Jejich
podíl na úhradách jednotlivým poskytovatelům totiž není dostatečně velký. 9. Základní problém předmětných koeficientů spatřuje vedlejší účastník
v tom, že jejich hodnota vychází výlučně z poklesu nebo nárůstu počtu pojištěnců
jednotlivých pojišťoven v krajích, tj. z pouhých přesunů (migrace) pojištěnců. Zároveň
vůbec nepřihlížejí ke skutečnému podílu těch pojištěnců jednotlivých pojišťoven,
kterým byla poskytnuta péče v konkrétních nemocnicích, ani se nezabývají strukturou
obyvatelstva ze zdravotního nebo z věkového hlediska. Např. u migrace pojištěnců
do Prahy lze předpokládat, že se tam za prací odstěhovali především mladší a zdravější
pojištěnci, zatímco v krajích, kde takovýchto pojištěnců ubylo, se zvýšil podíl pojištěnců
starších a nemocnějších. Přesto byl koeficient úhrad zvýšen jen pro hlavní město
Prahu. V této souvislosti vedlejší účastník poukazuje na data Asociace českých a
moravských nemocnic, z nichž vyplývá, že již za skončené 1. čtvrtletí 2015 se v porovnání
s 1. čtvrtletím 2014 vývoj počtu ošetřených pojištěnců zásadně odchyluje od koeficientů
přechodu pojištěnců, jak jsou stanoveny v úhradové vyhlášce. Obdobný vývoj lze předpokládat
i v dalších čtvrtletích. Přidělené koeficienty tudíž neodpovídají skutečnému objemu
zdravotní péče poskytnuté v jednotlivých nemocnicích. Pro téměř 67 % nemocnic jsou
takto stanovené změny počtu pojištěnců nižší, než byl skutečný počet ošetřených pojištěnců.
Není přitom nikterak neobvyklé, že i když vývoj počtu ošetřených pojištěnců v dané
nemocnici roste, úhradovou vyhláškou stanovené koeficienty mají za následek, že se
úhrada za vyšší objem poskytnuté péče protichůdně snižuje. Jejich nastavení pro jednotlivé
kraje je buď chybné, nebo vychází ze skutečností, které nemají s bezprostředním poskytováním
zdravotní péče přímou souvislost (např. hledání zpětné úpravy konečných i předběžných
měsíčních úhrad, aby vyhovovaly zdravotním pojišťovnám). Způsob výpočtu předmětných
koeficientů a podklady k němu navíc nebyly nikdy zpřístupněny a v rámci jednotlivých
projednávaných verzí úhradové vyhlášky se jejich hodnota lišila. Vedlejší účastník
proto zpochybňuje nejen způsob vzniku předmětných koeficientů, ale rovněž jejich
legitimnost, vhodnost, racionálnost, potřebnost a účinek.
10. Podle názoru vedlejšího účastníka nemohou koeficienty přechodu pojištěnců,
jak jsou nastaveny v napadené vyhlášce, obstát ani z hlediska požadavku nastavení
spravedlivých podmínek nákupu zdravotních služeb, jenž vyplývá z ústavně zaručeného
práva podnikat a provozovat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny,
a to ať už jde o cenu nebo o rovné postavení zdravotních pojišťoven a nemocnic. Případné
deformace svobodné soutěže mezi poskytovateli zdravotních služeb jsou jimi spíše
způsobovány než adekvátně vyrovnávány. V tomto ohledu návrh poukazuje na to, že tyto
koeficienty se uplatní jen ve vztahu k lůžkové či ambulantní péči, a nikoliv též
na mnohonásobně větší sektor poskytovatelů externích ambulantních služeb. Nemocnice,
které poskytují shodné ambulantní služby jako externí soukromé ambulance, jsou tak
vůči nim diskriminovány. Kromě toho je těmito koeficienty krácena i úhrada za ambulantní
pohotovostní služby, poskytované dnes až na výjimky pouze v nemocnicích, jakož i
úhrada za rozsáhlé preventivní screeningové a další programy Ministerstva zdravotnictví,
na které jsou pojištěnci zváni zdravotními pojišťovnami.
11. Koeficientům přechodu pojištěnců je vytýkána protiústavnost i z hlediska
jiných základních práv. Vedlejší účastník upozorňuje na diskriminaci jednotlivých
pojištěnců, resp. celých jejich skupin, v jejich právu na bezplatnou zdravotní péči
z veřejného zdravotního pojištění podle čl. 31 Listiny. Jejich nerovné postavení
se odvíjí od příslušnosti ke zdravotní pojišťovně a jí přiřazeného koeficientu v
příslušném kraji. Zdánlivě malé rozdíly mezi úhradou poskytovanou za jednotlivé pojištěnce
v řádu několika procent totiž mohou u závažnějších diagnóz představovat i desetitisíce
korun, v důsledku čehož mohou ovlivňovat ochotu některých nemocnic poskytovat zvláště
náročnou péči. Předmětné koeficienty se mají dotýkat i práva zaměstnanců na spravedlivou
odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Nařízení vlády č. 564/2006 Sb., ve znění pozdějších
předpisů včetně nařízení vlády č. 303/2014 Sb., zvýšilo platové tarify ve zdravotnictví
o 5 %, tedy o částku, jejíž pokrytí vyžaduje nárůst úhrad nemocnicím nejméně o 3
%. Na toto zvýšení přitom musely s ohledem na nedostatek sester a lékařů reagovat
i ty nemocnice, na které se toto nařízení přímo nevztahuje. Úhradová vyhláška sice
nominálně stanoví nárůst paušálních úhrad za lůžkovou péči a limitů na úhradu ambulantní
péče o 3 %, tento nárůst však v závislosti na kraji a zdravotní pojišťovně současně
různě snižuje prostřednictvím koeficientů přechodu pojištěnců. Na navýšení potřebné
ke zvýšení platů a mezd tak díky těmto koeficientům nedosáhla více než polovina nemocnic.
12. Uvedené skutečnosti mají svědčit o tom, že napadená ustanovení úhradové
vyhlášky, jež stanovují použitelnost koeficientů přechodu pojištěnců, by měla být
posouzena v rámci testu rozumnosti a proporcionality. Podle názoru vedlejšího účastníka
totiž nelze dospět k závěru, že by veřejný zájem na vydání této vyhlášky v dané podobě
mohl převážit nad veřejným zájmem na stabilitě sítě nemocnic, jakož i nad dopady
z hlediska zásady rovnosti podle čl. 1 Listiny či výše zmíněných základních práv.
O tom, že přijaté řešení nebylo nezbytné, vypovídá i původní ministerstvem předložený
návrh úhradové vyhlášky, který použití předmětných koeficientů podmiňoval tím, že
v jeho důsledku nedojde ke snížení výše úhrady jednotlivým poskytovatelům zdravotních
služeb pod hranici 103 %. Toto řešení přitom nebylo vynuceno ani nedostatkem peněžních
prostředků na účtech zdravotních pojišťoven, neboť jejich zůstatky činily ke dni
31. prosince 2014 přes 15 mld. Kč a ke dni 31. prosince 2015 se předpokládají v celkové
výši 10,4 mld. Kč. V obou případech jde o částky, které mnohonásobně přesahují finanční
nároky plynoucí z úhrad garantovaných minimálním nárůstem 103 %.
13. Nedokonalosti současného systému přerozdělení výběru pojistného mezi
zdravotními pojišťovnami nelze dlouhodobě nahrazovat do značné míry umělým přerozdělováním
nákladů zdravotního pojištění mezi poskytovateli a na úkor části z nich. Cíle tohoto
vyrovnání lze dosáhnout jiným způsobem, který by byl šetrnější k výše zmíněným ústavním
právům. Vedlejší účastník sice připouští, že žádná práva nebo ústavní principy nebyly
předmětnými koeficienty dotčeny natolik, aby došlo k jejich úplnému narušení či znehodnocení,
již několik let však v jejich důsledku dochází k jejich dílčímu narušování a rozmělňování.
Zrušení jejich úpravy nálezem Ústavního soudu by tak mohlo tomuto trendu zabránit
nejen ve vztahu k roku 2015, nýbrž též pro následující období. Jde svým způsobem
o nadbytečná ustanovení, jež nejsou s ostatními ustanoveními úhradové vyhlášky provázána
natolik, aby je nebylo možné zrušit samostatně, tedy bez změny významu ostatních
jí stanovených parametrů.
IV.
Průběh řízení před Ústavním soudem
14. Ústavní soud podle § 69 odst. 1 a 3 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním
soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o Ústavním soudu"), zaslal
oba návrhy Ministerstvu zdravotnictví (dále též jen "ministerstvo") jako účastníkovi
řízení a dále Veřejné ochránkyni práv, která je oprávněna vstoupit do řízení jako
jeho vedlejší účastník.
IV./a
Vyjádření Ministerstva zdravotnictví
15. Ministerstvo zdravotnictví se postupně vyjádřilo k oběma návrhům, a
to vyjádřeními ze dne 16. března 2015 a 13. října 2015, podepsanými ministrem zdravotnictví
MUDr. Svatoplukem Němečkem, MBA.
16. K návrhu navrhovatele ministerstvo uvádí, že samotná úhradová vyhláška
se práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny bezprostředně nedotýká. Nijak nereguluje
podmínky, za nichž lze získat oprávnění k poskytování zdravotních služeb, ani nebrání
jejich poskytovatelům tyto služby nabízet, ať už jde o služby hrazené nebo nehrazené
z veřejného zdravotního pojištění. Tato vyhláška pouze obecnými znaky stanoví pro
všechny zvolené a předem určené kategorie hodnoty bodu, výši úhrad hrazených služeb
a regulačních omezení. V každé kategorii je úhrada za poskytnutou zdravotní službu
stanovena stejně a poskytovatelé jsou z tohoto hlediska v rovném postavení a žádný
z nich není diskriminován. Ministerstvo zdůrazňuje, že poskytovatelé zdravotních
služeb jako podnikatelé nemohou založit své podnikání na tom, že bude zcela bez rizika
sanováno z veřejného zdravotního pojištění. Systém tohoto pojištění disponuje omezenými
zdroji a nelze jej vyčerpat a přivést ke kolapsu neodůvodněnými a nepřiměřenými úhradami.
Takovýto stav by nepochybně vedl k porušení čl. 31 Listiny, který s existencí systému
veřejného zdravotního pojištění výslovně počítá.
17. Nesoulad úhradové vyhlášky nespatřuje ministerstvo ani s právem na
bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny. Poskytovatelé zdravotních služeb
mohou vyloučit její aplikaci tím, že se zdravotní pojišťovnou uzavřou individuální
dohodu o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezení, v jejímž rámci mohou
být zároveň akcentována i geografická, populační či jiná specifika vztahující se
k oblasti, ve které jsou zdravotní služby poskytovány. V této souvislosti nelze přehlédnout,
že podle § 46 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění
některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb., jsou zdravotní
pojišťovny povinny zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně
jejich místní a časové dostupnosti. Činí tak přitom právě prostřednictvím poskytovatelů,
s nimiž mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě těchto služeb. Závěrem svého
vyjádření k návrhu navrhovatele ministerstvo dodává, že napadená vyhláška nebyla
vydána v rozporu se zmocněním podle § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Návrh na její zrušení by proto měl být zamítnut. Pokud by však Ústavní soud dospěl
k odlišnému závěru, měl by současně rozhodnout o odkladu vykonatelnosti svého nálezu
tak, aby mohl být připraven nový návrh úhradové vyhlášky obsahující jiný způsob stanovování
úhrad.
18. Pokud jde o návrh vedlejšího účastníka, ministerstvo se v první řadě
vyjádřilo k samotným důvodům použití koeficientů přechodu pojištěnců. V roce 2015,
stejně jako v předchozích letech, jsou nemocnice hrazeny formou globálního paušálu,
což znamená, že od zdravotních pojišťoven dostávají vždy určité procento úhrady předchozího
roku (v roce 2015 je to 103 % úhrady roku 2014), jestliže vykážou obdobnou produkci,
tj. počet hospitalizací, jako v referenčním roce. Celková výše úhrad je ovšem dále
modifikována s ohledem na změny počtu pojištěnců podle jednotlivých pojišťoven a
krajů. Důvodem je předpoklad, že úbytek pojištěnců pro zdravotní pojišťovnu znamená
snížení celkových prostředků na péči o zbylé pojištěnce, zatímco příchod nových pojištěnců
jejich zvýšení. Srovnání jejich počtu k 1. lednu zas vychází z toho, že pojištěnci
mohou měnit svou pojišťovnu jen jednou ročně, právě k tomuto datu. Jinak je během
roku jejich počet v podstatě konstantní a ke změnám dochází jen v důsledku úmrtí,
narození či odchodu pojištěnců do ciziny. Koeficienty zohledňují i skutečnost, že
v průběhu roku dochází k přesunům pojištěnců mezi jednotlivými kraji z důvodu změn
jejich trvalého bydliště.
19. Nepřihlédnutí ke změnám počtu pojištěnců by podle ministerstva mělo
za následek nerovné postavení mezi zdravotními pojišťovnami, jež by musely hradit
nemocnicím úhrady ve stejné výši jako v předchozích letech, kdy však měly každá jiný
počet pojištěnců. Zdravotní pojišťovna, která nové pojištěnce získala, by tak zaplatila
nemocnicím méně peněz na jednoho pacienta než v minulých letech, zatímco pojišťovna,
z níž pojištěnci odcházejí, by jich musela platit více. To, že takovéto situace vznikaly
i v minulosti, je nakonec jedním z důvodů, pro který dnes Všeobecná zdravotní pojišťovna
České republiky hradí nemocnicím vyšší úhrady než ostatní pojišťovny. Nepoužití koeficientů
přechodu pojištěnců by mohlo vést rovněž k poklesu úhrad jednotlivým nemocnicím.
Podle současného nastavení výše paušálních úhrad za lůžkovou péči by totiž sice pojišťovna,
která klienty získala, hradila nemocnicím stejný celkový objem peněz, kdežto pojišťovna,
které klienti odešli, by jich mohla hradit méně, a to v závislosti na tom, zda jejich
odchod není tak velký, že nemocnicím znemožňuje splnit podmínku vykázání obdobného
objemu produkce jako v referenčním roce, v němž jich ještě měla dostatek. Předmětné
koeficienty tak v těchto případech skrze snížení produkčního cíle umožňují zachovat
u poskytovatelů stejnou výši úhrady, přestože by jim jinak z důvodu poklesu produkce
byla krácena.
20. Možností výpočtu předmětných koeficientů je samozřejmě více, ministerstvo
nicméně upřednostnilo jeho určení poměrem počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném
kraji mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015. Tento postup výpočtu je triviální, ověřitelný
a transparentní. Vážený koeficient použitý např. v úhradové vyhlášce pro rok 2014,
který přecházející klienty váží podle jejich predikované nákladnosti, lze naopak
určit jen řádově složitějším a nejednoznačným způsobem a bez existence obecně přijímané
metodiky. Za problematickou lze označit i alternativu koeficientů, která by reflektovala
změny počtu reálně léčených pacientů, neboť jejich počet by k počátku roku nebylo
možné zjistit. Zároveň by se snížila určitost vyhlášky, plánovací schopnost zdravotních
pojišťoven a schopnost ministerstva predikovat náklady segmentu a dodržet finanční
stabilitu systému. V neposlední řadě je třeba upozornit i na riziko účelového chování
nemocnic, které by mohly preferovat ošetřování z hlediska potřeby péče či nemocnosti
méně náročných pojištěnců nebo přistupovat k hospitalizaci v případech, které by
bylo možné řešit ambulantně. Stanovení koeficientů podle jednotlivých krajů (a nikoliv
celostátně nebo podle jednotlivých obcí) považuje ministerstvo za vhodné k dosažení
cíle koeficientů, jimiž je predikce, jak se změní zastoupení klientů pojišťoven na
úrovni jednotlivých nemocnic. V tomto ohledu umožňuje zohlednit i přiměřené cestování
pojištěnců za zdravotní péčí.
21. K jednotlivým dílčím námitkám vedlejšího účastníka ministerstvo poznamenává,
že jestliže nárůst úhrad ostatních pojišťoven nekompenzuje pokles úhrad Všeobecné
zdravotní pojišťovny České republiky, pak je to způsobeno tím, že v současnosti tato
pojišťovna platí za jednoho pojištěnce víc než ostatní pojišťovny. Takovýto stav
by mohl být důsledkem masivního odlivu jejích pojištěnců v minulosti, jenž se dosud
neprojevil ve výši jejích paušálních úhrad. Ve své podstatě tak dnes dochází k nápravě
situace. Ministerstvo nesouhlasí ani s namítaným porušením principu rovnosti a zákazu
diskriminace. Segment ambulancí v nemocnicích je svojí podstatou a návazností na
akutní lůžkovou péči velmi odlišný od ambulancí mimo nemocnice, což se projevuje
i v jejich odlišném úhradovém mechanismu. V nemocničních ambulancích lze obtížněji
rozlišovat jednotlivé odbornosti. Obdobná regulace jako v mimonemocničních ambulancích
(tj. regulace na unikátně ošetřeného pojištěnce) není možná z důvodu provázání s
akutní lůžkovou péčí, kdy existuje možnost část hospitalizační produkce provádět
ambulantně a naopak. Rozdíl je pak dán i ve tvorbě sítě poskytovatelů. V případě
přechodu pojištěnců a nákladů mezi kraji se v krajích s vyšší koncentrací pojištěnců
zvýší i koncentrace ambulantních poskytovatelů, nikoliv však koncentrace nemocnic.
V těch se pouze zvýší objem poskytované péče, který je následně reflektován pomocí
koeficientů přechodu pojištěnců. Tyto koeficienty proto u ambulancí mimo nemocnice
nejsou potřebné.
22. Předmětné koeficienty nemají podle ministerstva žádný dopad na realizaci
práva pacientů na bezplatnou zdravotní péči podle čl. 31 Listiny, resp. na jejich
přístup k ní, ani je nediskriminují na základě příslušnosti ke zdravotní pojišťovně.
Zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost
péče. I kdyby přitom úhradové mechanismy v úhradové vyhlášce nebyly vhodné pro konkrétní
smluvní vztah, mají pojišťovna a poskytovatel vždy možnost se dohodnout individuálně
tak, aby nebyla ohrožena dostupnost zdravotní péče pro pacienty. Přisvědčit pak nelze
ani tvrzení o porušování práva na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny.
Podle expertních subjektů (pracovního týmu Rady hospodářské a sociální dohody) postačuje
pro navýšení tarifních platů zdravotníků o 5 % navýšení úhrad o 2,1 %. Navýšení úhrad
ve výši 3 %, byť vynásobené (a eventuálně i snížené) příslušným koeficientem, bude
totiž vždy vyšší a bude postačovat k pokrytí zvýšených osobních nákladů.
23. Závěrem svého druhého vyjádření ministerstvo uvedlo, že způsob výpočtu
koeficientů, jakož i nutnost jejich použití je podrobně popsána v příslušné důvodové
zprávě. Odlišný výpočet koeficientů v jednotlivých verzích úhradové vyhlášky byl
důsledkem pozdější korekce relevantních údajů z Centrálního registru pojištěnců,
případně též změny způsobu výpočtu. Ze všech těchto důvodů by tak i po přihlédnutí
k argumentaci vedlejšího účastníka měl být návrh navrhovatele zamítnut.
IV./b
Sdělení Veřejné ochránkyně práv
24. Dne 19. února 2015 bylo Ústavnímu soudu doručeno sdělení veřejné ochránkyně
práv Mgr. Anny Šabatové, Ph.D., že nevstupuje do tohoto řízení. Obsahově shodné sdělení
od ní Ústavní soud obdržel i dne 16. září 2015, kterým reagovala na návrh vedlejšího
účastníka. Doručením tohoto návrhu jí totiž začala opětovně plynout lhůta podle §
69 odst. 3 zákona o Ústavním soudu, ve které by mohla do řízení vstoupit.
IV./c
Repliky navrhovatele a vedlejšího účastníka
25. Ústavní soud zaslal navrhovateli i vedlejšímu účastníkovi výše uvedená
vyjádření vztahující se k jejich návrhům pro případ, že by na ně chtěli ve stanovené
lhůtě reagovat. Této možnosti využil pouze navrhovatel.
26. Navrhovatel ve své replice ze dne 4. listopadu 2015 zdůraznil, že úhradová
vyhláška se jeho práva podnikat jednoznačně dotýká, a opětovně poukázal na případovou
studii vztahující se k obchodní společnosti JESENICKÁ NEMOCNICE, spol. s r. o. Z
té vyplývá, že poskytovatel akutní lůžkové zdravotní péče v geograficky a demograficky
znevýhodněném území nemá za současného nastavení úhradové vyhlášky možnost dosáhnout
zisk. Na jejím základě vypočtená úhrada za poskytnuté zdravotní služby totiž nepokrývá
ani jen elementární náklady této péče. Stát tak na jedné straně umožnil podnikání
i v takto znevýhodněném území, kde existuje reálné riziko ohrožení či porušení dostupnosti
zdravotní péče jako takové, na straně druhé však pro něj stanovil takové podmínky,
které fakticky vylučují jeho smysl. Nezohledněním těchto specifik v úhradové vyhlášce
dochází k nerovnému a diskriminujícímu postavení dotčených poskytovatelů ve srovnání
s poskytovateli v jiných oblastech.
27. Úhradová vyhláška podle navrhovatele neposkytuje dotčeným poskytovatelům
dostatečný nárok na kompenzaci. Možnost individuálního ujednání se zdravotní pojišťovnou,
které závisí výlučně na její vůli, za relevantní garanci či systémové řešení problému
rozhodně považovat nelze. Pokud přitom praktická aplikace úhradové vyhlášky, která
navíc již v době schvalování návrhu zdravotněpojistného plánu zjevně překračuje směrné
ukazatele, vede k dočerpání všech plánovaných zdrojů, pak zdravotní pojišťovny ztrácí
oprávnění domlouvat s poskytovatelem jiný způsob úhrady.
IV./d
Ústní jednání
28. Ve smyslu § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl Ústavní soud ve věci
bez konání ústního jednání, neboť od něj nebylo lze očekávat další objasnění věci.
V.
Podmínky meritorního posouzení návrhu
29. Ústavní soud konstatuje, že je příslušný k projednání návrhu na zrušení
napadené vyhlášky nebo jejích ustanovení, a že návrhy navrhovatele i vedlejšího účastníka
splňují všechny zákonem stanovené formální náležitosti a byly podány osobami k tomu
oprávněnými [§ 64 odst. 2 písm. b) zákona o Ústavním soudu]. Zároveň neshledává žádný
z důvodů nepřípustnosti návrhu navrhovatele, nebo důvody pro zastavení řízení o něm.
Jsou tedy splněny podmínky pro jeho meritorní posouzení, a to z hlediska argumentace
uplatněné v obou uvedených návrzích.
VI.
Posouzení, zda byla vyhláška vydána na základě a v mezích zákona
30. V souladu s § 68 odst. 2 zákona o Ústavním soudu se Ústavní soud nejprve
zabýval otázkou, zda byla napadená vyhláška přijata a vydána ústavně konformním způsobem
a v mezích Ústavou České republiky stanovené kompetence.
31. Ustanovení čl. 79 odst. 3 Ústavy České republiky svěřuje ministerstvům
a jiným správním úřadům pravomoc k vydávání podzákonných právních předpisů, k jejíž
realizaci však může dojít jen na základě a v mezích zákona, jsou-li k tomu zákonem
zmocněny. Uvedené ustanovení je třeba vykládat restriktivně v tom smyslu, že toto
zmocnění musí být konkrétní, jednoznačné a jasné [srov. nález ze dne 21. června 2000
sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 (N 93/18 SbNU 287; 231/2000 Sb.)]. Pakliže tomu tak je, Ústavní
soud zkoumá, zda byl podzákonný právní předpis vydán státním orgánem k tomu oprávněným
a v mezích jeho kompetence, tedy zda se při výkonu této pravomoci pohyboval v mezích
a na základě zákona, a nikoliv mimo zákon. Zjednodušeně řečeno jde o to, aby v případě,
kdy má být podle zákona X, tento předpis nestanovil, že má být Y, ale že má být X1,
X2, X3. Ze zmocňovacího ustanovení musí být zároveň zřejmá vůle zákonodárce k úpravě
nad zákonný standard. Ani v takovém případě ovšem podzákonný právní předpis nesmí
zasahovat do věcí, k jejichž regulaci může dojít jen zákonem (tj. u nichž se uplatní
tzv. výhrada zákona) [srov. např. nález ze dne 18. srpna 2004 sp. zn. Pl. ÚS 7/03
(N 113/34 SbNU 165; 512/2004 Sb.) nebo nález ze dne 25. března 2014 sp. zn. Pl. ÚS
43/13 (N 39/72 SbNU 439; 77/2014 Sb.)].
32. Zmocnění Ministerstva zdravotnictví k vydání vyhlášky, kterou se stanoví
hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, vyplývá z § 17 odst.
5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Toto ustanovení předpokládá, že jejímu
vydání bude předcházet dohodovací řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny
České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a zástupců příslušných profesních
sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních poskytovatelů, které svolá ministerstvo.
Bude-li výsledkem tohoto řízení dohoda na uvedených parametrech, ministerstvo ji
vydá jako vyhlášku. Pokud by však obsah této dohody byl v rozporu s právními předpisy
nebo veřejným zájmem, jímž se ve smyslu § 17 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním
pojištění rozumí zájem na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování
systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného
zdravotního pojištění, nebo by k předmětné dohodě nedošlo do 120 dnů před skončením
příslušného kalendářního roku, stanoví vyhláškou ministerstvo hodnotu bodu, výši
úhrad hrazených služeb a regulační omezení na následující kalendářní rok samostatně.
33. Vzhledem ke zmocnění obsaženému v § 17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním
pojištění je v případě napadené vyhlášky zřejmé, že byla vydána státním orgánem k
tomu oprávněným. Z vyjádření navrhovatele, vedlejšího účastníka a ministerstva se
zároveň podává, že se v souladu s tímto ustanovením uskutečnilo i předmětné dohodovací
řízení, byť v jeho rámci došlo ke včasné dohodě pouze ohledně některých segmentů
zdravotní péče [k otázce významu dohodovacího řízení pro využití zmocnění a závaznosti
eventuální dohody srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 6/07 ze dne 9. 2. 2010 (N 20/56 SbNU
207; 66/2010 Sb.), bod 77]. Zbývá dodat, že napadená vyhláška byla řádně uveřejněna
ve Sbírce zákonů, konkrétně v její částce 129, jež byla rozeslána dne 23. prosince
2014. K jejímu přijetí a vydání došlo ústavně konformním způsobem.
34. Ústavní soud neshledal ani žádný důvod, který by zpochybňoval, že k
vydání napadené vyhlášky došlo v mezích zákonného zmocnění. V této souvislosti považuje
za postačující odkázat na podrobnější odůvodnění k této otázce v nálezu, kterým byla
zrušena úhradová vyhláška pro rok 2013 [nález ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS
19/13 (N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.), body 41 až 43]. Na tomto závěru přitom nic
nemění ani tvrzení navrhovatele, že k vybočení z těchto mezí došlo z důvodu nesouladu
úhradové vyhlášky s veřejným zájmem, pročež ji nelze považovat ani za jsoucí v souladu
s čl. 2 odst. 3 Listiny. Z obsahu tohoto tvrzení totiž vyplývá, že jde ve své podstatě
o shrnutí jeho argumentace stran rozporu této vyhlášky s některými ústavně zaručenými
základními právy, se kterou se Ústavní soud vypořádává v dalších částech tohoto nálezu.
VII.
Shrnutí obsahu napadených částí vyhlášky
35. Listina ve svém čl. 31 zaručuje občanům právo na bezplatnou zdravotní
péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného zdravotního pojištění. Toto ustanovení
sice předpokládá, že podmínky, tj. zejména rozsah, v jakém budou mít občané za uvedených
ústavních podmínek přístup ke zdravotní péči a zdravotním pomůckám, stanoví teprve
zákonodárce, nelze je však vykládat v tom smyslu, že by z něj pro jeho úvahu neplynuly
žádné meze [srov. nález ze dne 23. dubna 2008 sp. zn. Pl. ÚS 2/08 (N 73/49 SbNU 85;
166/2008 Sb.), body 52 až 56]. Jím přijatá zákonná úprava musí především umožňovat
skutečnou realizaci tohoto práva, tedy zachovávat jeho podstatu a smysl (čl. 4 odst.
4 Listiny). Jestliže by ve svém důsledku nevytvářela podmínky umožňující rovný přístup
ke zdravotní péči, pak by se tento následek nedotýkal života a zdraví jen těch, kteří
by se jí jinak nemohli domoci. Vzniklý stav by vyvolával pochybnosti i ohledně toho,
zda je stát vůbec schopen dostát jedné ze svých základních povinností, která vyplývá
z čl. 1 věty prvé Listiny a je implicitně vyjádřena též zakotvením sociálních práv
v Listině, tedy povinnosti zajistit podmínky pro důstojný život všech svých občanů.
36. K zajištění rovného přístupu ke zdravotní péči slouží i další požadavek
přímo vyplývající z čl. 31 Listiny, jímž je existence systému veřejného zdravotního
pojištění. Přijetí zákonné úpravy k jeho zajištění, jakož i jeho faktické provedení,
je povinností státu, a v jeho rámci především orgánů moci zákonodárné a moci výkonné.
Základem zákonného vymezení tohoto systému je v současnosti zákon o veřejném zdravotním
pojištění, který upravuje právní vztahy mezi zdravotními pojišťovnami, jejich pojištěnci
a poskytovateli zdravotních služeb za účelem realizace ústavně zaručeného práva na
bezplatnou zdravotní péči. Úhradová vyhláška, kterou na základě § 17 odst. 5 zákona
o veřejném zdravotním pojištění vydává Ministerstvo zdravotnictví vždy pro následující
kalendářní rok, pak tuto zákonnou úpravu doplňuje. Stanoví totiž, jakým způsobem
se určí výše úhrad, na které vznikne jednotlivým poskytovatelům nárok vůči zdravotním
pojišťovnám za hrazené služby, jež v souladu se svými zákonnými či smluvními povinnostmi
poskytli jejich pojištěncům. Jejím obsahem je tak vlastně cenová regulace. Přestože
se každý poskytovatel může dohodnout se zdravotní pojišťovnou na jiném způsobu určení
výše úhrad, a tím ve vztahu k jejich vzájemným právním vztahům vyloučit použití úhradové
vyhlášky, v obecné rovině platí, že tato vyhláška významným způsobem dotváří i podmínky
pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb. Z tohoto důvodu ji lze považovat
rovněž za doplnění zákonné úpravy, která ve vztahu k těmto poskytovatelům vymezuje
právní rámec rozhodný pro realizaci jejich práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
37. Ústavní soud na tomto místě neshledává důvod pro podrobnější shrnutí
celého obsahu napadené vyhlášky. S ohledem na argumentaci navrhovatele i vedlejšího
účastníka považuje za postačující přiblížení obsahu těch jejích částí, jež jsou napadeny
eventuálním petitem navrhovatele nebo jejichž zrušení se domáhá vedlejší účastník,
případně některých dalších obsahově souvisejících ustanovení. V tomto směru lze přitom
přiznat relevanci především § 4 odst. 1 napadené vyhlášky a dále bodům 3.5 a 5.10
části A její přílohy č. 1 a jejím přílohám č. 12 a 13.
38. Ustanovení bodu 3 části A přílohy č. 1 napadené vyhlášky, jehož zrušení
navrhl navrhovatel, stanoví, že úhrada za lůžkovou péči, tedy úhrada za poskytnuté
a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, které poskytovatel poskytl pojištěnci
během hospitalizací ukončených v roce 2015, se stanoví formou případového paušálu.
Způsob výpočtu celkové paušální úhrady, na jejíž zaplacení mu v průběhu roku vznikne
nárok vůči zdravotní pojišťovně, je v tomto ustanovení vyjádřen vzorcem, jehož jednotlivé
proměnné jsou blíže definovány slovně. Celková paušální úhrada se vypočte z individuální
paušální úhrady, kterou tvoří součin následujících prvků. V první řadě jde o součet
celkové paušální úhrady za stejným způsobem vymezené služby, poskytnuté během hospitalizací
ukončených v roce 2014, a regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, jež byly
poskytovatelem vybrány v roce 2014. Součet takto určených částek se následně násobí
koeficientem 1,03, vyjadřujícím zvýšení úhrad o 3 %, jakož i koeficientem přechodu
pojištěnců Kp
p14
, obsaženým v příloze č. 12 k úhradové vyhlášce, jenž vyjadřuje změny
v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány hrazené
služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Podle toho, zda je tento koeficient
vyšší nebo nižší než 1, dochází na jeho základě ke zvýšení nebo snížení individuální
paušální úhrady. 39. Celková paušální úhrada se určí podle takto vypočtené individuální
paušální úhrady, může být však nižší, jestliže počet případů hospitalizací ukončených
v hodnoceném období roku 2015 nedosáhne alespoň 96 % procent z počtu případů hospitalizací
ukončených v roce 2013. Tato procentní hodnota se v případě každého poskytovatele
násobí koeficientem přechodu pojištěnců Kp
p13
, obsaženým v příloze č. 13, jenž vyjadřuje
změny v počtu pojištěnců zdravotní pojišťovny v kraji, ve kterém jsou poskytovány
hrazené služby, mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Podle toho, zda je tento koeficient
vyšší nebo nižší než 1, se tak zvyšuje nebo snižuje hranice poklesu produkce tohoto
poskytovatele, při němž ještě nedochází k úměrnému snížení individuální paušální
úhrady. Od takto vypočtené částky se nakonec odečte celková hodnota vyžádané extramurální
péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou
uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období. Extramurální péčí se rozumí péče
související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal,
a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem,
který ji účtuje zdravotní pojišťovně. Výsledná částka po tomto odečtení je celkovou
paušální úhradou. 40. Základní princip uvedeného výpočtu lze tedy shrnout tak, že paušální
úhrada, na kterou vznikne poskytovateli lůžkové péče nárok vůči zdravotní pojišťovně
za jí hrazené služby, poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2015, se určí
z částky představující paušální úhradu, na kterou mu vznikl nárok za tytéž služby,
poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, navýšené o 3 %. Její výše
ovšem může být dále úměrně zvýšena nebo snížena s ohledem na změny počtu pojištěnců
příslušné pojišťovny v příslušném kraji, přičemž úměrně snížena může být i v případě
výraznějšího poklesu počtu případů hospitalizací oproti roku 2013.
41. Ustanovení § 4 odst. 1 úhradové vyhlášky, jehož částečné zrušení navrhl
vedlejší účastník, zní následovně:
"§ 4
(1) Pro hrazené služby poskytované poskytovateli
lůžkové péče, s výjimkou hrazených služeb poskytovaných poskytovateli následné lůžkové
péče, poskytovateli dlouhodobé lůžkové péče a poskytovateli zvláštní lůžkové péče,
se hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení stanoví v přílohách
č. 1, 9, 10, 12 až 14 k této vyhlášce."
Návrh vedlejšího účastníka směřoval do jeho
části vymezené slovy "12 až", jež vyjadřují odkaz na přílohy č. 12 a 13 k této vyhlášce
jako na její relevantní části pro stanovení výše úhrad hrazených služeb poskytovaných
poskytovateli lůžkové péče. Tyto přílohy stanoví koeficienty přechodu pojištěnců,
které se použijí pro výpočet úhrad, na které vznikne v průběhu roku 2015 poskytovatelům
vůči zdravotní pojišťovně nárok za poskytnuté hrazené služby. Obě sestávají z tabulek,
v nichž jsou podle kraje a zdravotní pojišťovny uvedeny indexy změny počtu jejích
pojištěnců v období mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014 (zkráceně Kp
p14
; příloha
č. 12 k napadené vyhlášce) a mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013 (zkráceně Kpp13
;
příloha č. 13 k napadené vyhlášce). Pro uvedený výpočet se přitom použije vždy koeficient
stanovený zároveň pro kraj, v němž poskytovatel poskytuje zdravotní služby, a zdravotní
pojišťovnu, jejímž pojištěncem byl její příjemce. V současnosti působí v České republice
sedm zdravotních pojišťoven, jimiž jsou Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky,
Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky, Česká průmyslová zdravotní pojišťovna,
Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví, Zaměstnanecká
pojišťovna Škoda, Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra České republiky a Revírní
bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna.42. Hodnota koeficientu přechodu pojištěnců Kpp14 se v závislosti na konkrétní
zdravotní pojišťovně a kraji pohybuje v rozmezí od 0.951 do 1.097, v případě Všeobecné
zdravotní pojišťovny České republiky je tomu tak v rozmezí od 0.982 do 1.207. Hodnota
koeficientu přechodu pojištěnců Kp
p13
se pohybuje v rozmezí od 0.955 do 1.182 a v
případě Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky v rozmezí od 0.930 do 1.017.
Oba koeficienty byly u této pojišťovny vypočteny jako vyšší než 1 jen pro hlavní
město Prahu, v ostatních případech byla jejich hodnota nižší. 43. Přestože vedlejší účastník navrhuje toliko zrušení části § 4 odst.
1 úhradové vyhlášky a jejích příloh č. 12 a 13, nelze přehlédnout, že koeficienty
přechodu pojištěnců a odkaz na uvedené přílohy jsou v úhradové vyhlášce obsaženy
i na jiných místech. Tyto koeficienty se totiž uplatní při výpočtu celkové paušální
úhrady poskytovatelům lůžkové péče, který je obsažen v bodu 3.5 části A přílohy č.
1, a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče, který je obsažen v
bodu 5.10 části A přílohy č. 1. Podstata prvního výpočtu byla podrobně vyložena výše
(viz body 38 až 40). Maximální celková úhrada poskytovatelům ambulantní péče za hrazené
služby poskytnuté v hodnoceném období roku 2015 se zas vypočte z celkové výše úhrady
poskytnuté v roce 2014, která se za tímto účelem vynásobí hodnotou 1,03 (tedy zvýší
o 3 %) a koeficientem změny podílu počtu pojištěnců Kp
p14
. V tomto případě nejde
o paušální úhradu, nýbrž o limitaci výše úhrady vypočtené podle hodnoty bodu v závislosti
na množství provedených výkonů.44. Posouzení koeficientů přechodu pojištěnců z hlediska jejich namítané
protiústavnosti předpokládá objasnění jejich významu pro výpočet výše úhrad, na které
vznikne poskytovatelům nárok. Již bylo uvedeno, že tyto koeficienty v závislosti
na tom, zda je jejich hodnota vyšší nebo nižší než 1, zvyšují nebo snižují celkovou
paušální úhradu poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkovou úhradu poskytovatelům
ambulantní péče. Pokud však jde o celkový příjem těchto poskytovatelů z veřejného
zdravotního pojištění, ten je tvořen součtem úhrad, na který jim vznikne nárok vůči
všem zdravotním pojišťovnám. Ačkoliv tedy mohou koeficienty přechodu pojištěnců vést
ke snížení úhrady ze strany jedné zdravotní pojišťovny, v případě jiné zdravotní
pojišťovny tomu může být právě naopak. Neplatí však, že celkový dopad jejich použití
musí být z hlediska součtu jednotlivých úhrad neutrální. Do jejich výše se vždy promítne
nárůst nebo pokles pojištěnců v kraji, kde byla zdravotní služba poskytnuta. Dosavadní
výše úhrad ze strany jednotlivých pojišťoven může být navíc (a podle vyjádření ministerstva
také je) historicky nastavena odlišně, což znamená, že určitá zdravotní pojišťovna
hradí za určitý srovnatelný rozsah poskytnutých zdravotních služeb v průměru vyšší
částky než pojišťovna jiná. Nelze proto vyloučit, že v důsledku použití těchto koeficientů
dojde u určitého poskytovatele k tomu, že celková výše úhrad, na které mu vznikne
nárok, nebude navzdory zachování stejného rozsahu poskytnutých zdravotních služeb
jako v předchozím roce navýšena o 3 %, nýbrž o částku nižší, případně že nebude navýšena
vůbec či bude dokonce snížena.
45. Důvod, pro který ministerstvo zakomponovalo uvedené koeficienty do
úhradové vyhlášky, lze podle Ústavního soudu spatřovat v požadavku na úpravu, resp.
narovnání výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich
pojištěnců. Tyto změny totiž ovlivňují výši částky, kterou budou mít jednotlivé zdravotní
pojišťovny na základě výběru pojistného k dispozici pro úhradu zdravotních služeb
svým pojištěncům. Použití koeficientů tak má za cíl především spravedlivější nebo
rovnoměrnější rozložení výdajů zdravotního pojištění mezi zdravotní pojišťovny.
VIII.
Posouzení napadené vyhlášky z hlediska práva podnikat podle čl. 26 odst.
1 Listiny
46. Návrhy navrhovatele i vedlejšího účastníka napadají ústavnost úhradové
vyhlášky, respektive jejích jednotlivých částí, především z hlediska práva poskytovatelů
zdravotních služeb podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Ústavní soud se proto v
první řadě zabýval otázkou, zda tato vyhláška nepůsobí jeho nepřípustné omezení.
VIII./a
Východiska přezkumu
47. Podstatou a smyslem práva na výběr povolání a přípravu k němu, jakož
i práva podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost podle čl. 26 odst. 1 Listiny
je svoboda jednotlivce zvolit si a realizovat způsob, jakým si bude zajišťovat prostředky
pro své potřeby. Není přitom podstatné, zda bude činnost, jež by měla vést k dosažení
tohoto cíle, vykonávat v zaměstnaneckém vztahu nebo jako podnikatel na vlastní odpovědnost.
48. Uvedených práv se může jednotlivec ve smyslu čl. 41 odst. 1 Listiny
domáhat pouze v mezích zákonů, které čl. 26 odst. 1 Listiny provádějí. Podle čl.
26 odst. 2 Listiny může zákon stanovit podmínky a omezení pro výkon některých povolání
nebo činností, a to za jakýmkoliv účelem, který není ústavně nepřípustný [srov. nález
ze dne 20. června 2006 sp. zn. Pl. ÚS 38/04 (N 125/41 SbNU 551; 409/2006 Sb.), bod
29]. Zákonodárce má tedy relativně širokou, byť nikoliv absolutní, dispozici pro
konkrétní vymezení obsahu a způsobu realizace tohoto práva [srov. nález ze dne 23.
května 2000 sp. zn. Pl. ÚS 24/99 (N 73/18 SbNU 135) nebo nález ze dne 12. července
2001 sp. zn. Pl. ÚS 11/2000 (N 113/23 SbNU 105; 322/2001 Sb.), část VIII písm. H].
I v případě základních práv podle čl. 26 odst. 1 Listiny se však uplatní požadavek
vyplývající z jejího ustanovení čl. 4 odst. 4, aby při stanovení mezí těchto práv
bylo šetřeno jejich podstaty a smyslu. To znamená, že je-li určitým omezením dotčena
samotná podstata a smysl základního práva, pak takovéto omezení nebude zakládat jeho
porušení jen za předpokladu, že bude nezbytné k dosažení svého legitimního (neboli
ústavně aprobovaného) cíle. V případě práva na výběr povolání a přípravu k němu,
jakož i práva podnikat a vykonávat jinou hospodářskou činnost, by se o omezení dotýkající
se jejich podstaty a smyslu jednalo tehdy, jestliže by v jeho důsledku byl určité
skupině jednotlivců podstatně ztížen nebo znemožněn přístup k určitému povolání nebo
možnost vykonávat určitou činnost nebo jestliže by v jeho důsledku určité zaměstnání
nebo činnost přestaly být způsobilé zajistit prostředky pro jejich potřeby těm,
kteří je vykonávají. Jakékoliv omezení musí samozřejmě respektovat zásadu rovnosti
v právech ve smyslu čl. 1 věty prvé Listiny, resp. jejího čl. 3 odst. 1 [nález sp.
zn. Pl. ÚS 1/12, bod 278].
49. Ústavní soud při posuzování souladu zákona nebo jiného právního předpisu
s právem podnikat, jež má povahu práva hospodářského, postupuje obdobně jako v případě
práv sociálních, k jejichž přezkumu v dosavadní judikatuře konstruoval a rozvinul
tzv. test rozumnosti [srov. nález ze dne 5. října 2006 sp. zn. Pl. ÚS 61/04 (N 181/43
SbNU 57; 16/2007 Sb.), nález ze dne 12. března 2008 sp. zn. Pl. ÚS 83/06 (N 55/48
SbNU 62; 116/2008 Sb.), nález ze dne 24. dubna 2012 sp. zn. Pl. ÚS 54/10 (N 84/65
SbNU 121; 182/2012 Sb.), bod 48, nebo nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, body 50 a 51],
sestávající z následujících čtyř kroků:
a) vymezení smyslu a podstaty hospodářského nebo sociálního práva, tedy jeho esenciálního
obsahu,
b) zhodnocení, zda se zákon nebo jiný právní předpis nedotýká samotné existence hospodářského
nebo sociálního práva nebo skutečné realizace jeho esenciálního obsahu,
c) posouzení, zda právní úprava obsažená v zákoně nebo jiném právním předpisu sleduje
legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením celkového standardu základních
práv, a
d) zvážení otázky, zda prostředek použitý k jeho dosažení je rozumný, byť nikoliv
nutně nejlepší, nejvhodnější, nejúčinnější či nejmoudřejší.
50. Dospěje-li Ústavní soud ve druhém kroku testu rozumnosti k závěru,
že napadená právní úprava se dotýká samotné existence některého z těchto práv nebo
skutečné realizace jeho esenciálního obsahu, pak nepokračuje v jeho provádění a místo
toho posoudí přípustnost zásahu do tohoto práva v rámci (přísnějšího) testu proporcionality.
To znamená, že dále bude v následujícím pořadí hodnotit,
a) zda předmětný zásah sleduje legitimní (neboli ústavně aprobovaný) cíl omezení
dotčeného základního práva,
b) zda je tento zásah k dosažení tohoto cíle vhodný (požadavek vhodnosti),
c) zda tohoto cíle nelze dosáhnout jiným způsobem, jenž by byl k tomuto právu šetrnější
(požadavek potřebnosti), a
d) zda zájem na dosažení tohoto cíle v rámci určitého právního vztahu převáží nad
dotčeným základním právem (požadavek proporcionality v užším smyslu).
51. Právní úprava, která se dotýká ústavně zaručeného sociálního, hospodářského
nebo kulturního práva, nepředstavuje jeho nepřípustné omezení jen v případě, že jako
celek obstojí z hlediska všech takto vymezených požadavků. Pokud by tomu tak nebylo,
Ústavní soud by musel dospět k názoru o jejím rozporu s ústavním pořádkem.
VIII./b
Vymezení namítaného zásahu
52. Provedení testu rozumnosti předpokládá v prvé řadě vymezení, zda a
jakým způsobem zasahuje napadená právní úprava do práva podnikat podle čl. 26 odst.
1 Listiny. Ústavní soud konstatuje, že namítaným zásahem je v dané věci třeba rozumět
ohraničení nároku poskytovatelů na úhradu za hrazené služby poskytnuté v roce 2015,
k němuž dochází stanovením celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče v
bodu 3.5 části A přílohy č. 1 a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní
péče v bodu 5.10 části A přílohy č. 1. Právě vůči těmto ustanovením směřují uplatněné
námitky navrhovatele a vedlejšího účastníka k výpočtu výše úhrady, jež spočívají
jednak v tvrzeném nedostatečném zohlednění finančních požadavků poskytovatelů zdravotních
služeb v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech (viz body 4 až 6), jednak
v tvrzeném negativním dopadu použití koeficientů přechodu pojištěnců (viz body 8
až 10). Podstatou obou z nich je totiž tvrzení, že napadenou vyhláškou stanovená
výše úhrad je ve vztahu k některým poskytovatelům natolik nízká, že opodstatňuje
závěr o porušení jejich práva podnikat.
53. Pro znázornění toho, jakým způsobem se předmětné ohraničení dotýká
uvedeného základního práva, je žádoucí poukázat na některá specifika podnikání v
oblasti poskytování zdravotních služeb. Předně je charakterizuje rozsáhlá veřejnoprávní
regulace, která zjednodušeně řečeno zajišťuje, aby měly všechny osoby v souladu s
čl. 31 Listiny přístup ke zdravotní péči určité kvality. K dosažení tohoto cíle ukládá
zákon poskytovatelům zdravotních služeb řadu povinností, včetně toho, že v některých
případech (kupř. jde-li o neodkladnou péči) nesmí být pacientům z jejich strany odepřena
potřebná zdravotní péče. K reálnému naplnění těchto povinností by ovšem nedocházelo,
pokud by s nimi související náklady nesli výlučně poskytovatelé zdravotních služeb,
nebo jednotliví pacienti jako jejich příjemci. Ve vztahu k těmto subjektům by totiž
nebylo možné považovat uvedené náklady za únosné. Právě z tohoto důvodu existuje
v České republice systém veřejného zdravotního pojištění, jehož účastníky jsou povinně
osoby vymezené v § 2 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, kterým na jeho
základě mohou být poskytovány z něj hrazené služby. Tento systém má přitom s ohledem
na celkový počet pojištěnců a výši shromážděných prostředků zcela dominantní podíl
na výdajích za zdravotní služby. Není tedy nikterak překvapivé, že podnikání podstatné
části poskytovatelů zdravotních služeb je v rozhodující míře závislé na tom, zda
a v jaké výši jim vznikne nárok na úhradu právě z tohoto systému (blíže srov. nález
sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 35). Pravidla pro určení její výše, jak jsou stanovena
v úhradové vyhlášce, zásadním způsobem ovlivňují celkový příjem jednotlivých poskytovatelů
a tím i veškerou jejich podnikatelskou činnost, jež se musí přizpůsobit z něho plynoucím
možnostem. Tím v nejširším slova smyslu zasahují do jejich práva podnikat.
VIII./c
Posouzení zásahu z hlediska podstaty a smyslu práva podnikat
54. Podstatu a smysl základních práv zaručených čl. 26 odst. 1 Listiny,
jež byly vymezeny výše (viz body 47 a 48), lze ve vztahu k právu podnikat a vykonávat
jinou hospodářskou činnost specifikovat tím způsobem, že jde o svobodu vykonávat
určitou výdělečnou činnost samostatně na vlastní účet a odpovědnost za účelem dosažení
zisku. Toto právo zaručuje samotnou možnost výkonu takovéto činnosti, jakož i to,
že povinnosti a omezení, jež se k ní vztahují, nebudou znemožňovat její hlavní účel
(srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 66, nebo nález ze dne 15. září 2015 sp. zn.
Pl. ÚS 13/14, bod 14). Tím není řečeno, že by měl mít kterýkoliv podnikatel zaručeno
právo na zisk, nýbrž že rozsah zákonem stanovených povinností, jimž musí jednotliví
podnikatelé v souvislosti se svou činností dostát, nesmí činit jejich podnikání nesmyslným
z hlediska možnosti jeho dosažení.
55. Úhrady vypočtené na základě úhradové vyhlášky představují pro podstatnou
část poskytovatelů zdravotních služeb zcela převažující zdroj příjmů. Zároveň platí,
že povinnosti spojené s výkonem této činnosti za účelem zajištění dostupnosti zdravotní
péče významně omezují prostor k tomu, aby tito poskytovatelé v reakci na případnou
nízkou výši úhrad mohli snížit své výdaje. Především tak nemohou učinit na úkor zákonem
požadovaného rozsahu a kvality poskytovaných zdravotních služeb. Úhradová vyhláška
by se proto dotýkala podstaty a smyslu práva podnikat, jestliže by na jejím základě
stanovená výše úhrad byla s ohledem na rozsah poskytnutých hrazených služeb natolik
nízká, že by fakticky - bez jakékoliv jiné kompenzace - přenášela náklady bezplatně
poskytované zdravotní péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění,
na jednotlivé poskytovatele, a z tohoto důvodu by jim znemožňovala dosažení alespoň
přiměřeného zisku. Takovýto důsledek by bylo ovšem možné konstatovat jen ve vztahu
k určitému segmentu zdravotních služeb jako celku, vymezenému podle formy nebo oboru
poskytované zdravotní péče, byť nikoliv nezbytně na celém území České republiky.
Muselo by se totiž jednat o stav, kdy by poskytovatelé s ohledem na nastavení pravidel
výše úhrad v tomto segmentu ve své podstatě nemohli činit samostatná rozhodnutí,
která by jim v případě dalšího pokračování jejich činnosti alespoň potenciálně otevírala
cestu k případnému zisku. Na roveň takto vymezeného zásahu, který by se dotýkal podstaty
a smyslu práva podnikat, lze postavit i takové nastavení pravidel výpočtu těchto
úhrad, které by činily jejich konečnou výši pro jednotlivé poskytovatele nepředvídatelnou,
např. v důsledku oprávnění zdravotních pojišťoven tuto výši bez jakéhokoliv zdůvodnění
(svévolně) krátit (srov. nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, body 60 až 62). Zbývá dodat,
že dotčení podstaty a smyslu základního práva ještě neznamená i jeho porušení, a
to ani v případě, že by v určité oblasti byla možnost podnikání zásadním způsobem
omezena nebo dokonce vyloučena. Takovýto zásah by však bylo třeba, jak bylo uvedeno
výše, posuzovat mnohem přísněji jak z hlediska jeho potřebnosti, tak z hlediska intenzity
zájmu na dosažení jeho cíle (viz test proporcionality v bodu 50).
56. Napadená vyhláška stanoví celkovou paušální úhradu poskytovatelům lůžkové
péče a maximální celkovou úhradu poskytovatelům ambulantní péče za hrazené služby
poskytnuté v roce 2015 podle výše úhrad, na které jim vznikl nárok za hrazené služby
poskytnuté v předchozím roce. Při jejich výpočtu tak, obdobně jako úhradové vyhlášky
vydané pro minulé roky, vychází z předpokladu, že jednotliví poskytovatelé budou
mít i v tomto roce srovnatelnou výkonnost. Uvedené nicméně neznamená, že takto stanovená
výše úhrad zůstává neměnná. K její úpravě dochází prostřednictvím různých proměnných
a koeficientů, včetně koeficientů přechodu pojištěnců, jejichž účelem je nalezení
rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů na straně jedné a možnostmi systému
veřejného zdravotního pojištění na straně druhé. Je zřejmé, že předmětné řešení zachovává
kontinuitu právní úpravy, pokud jde o nastavení výše úhrad. Tím současně umožňuje
jejich předvídatelnost, a to přestože výsledná částka může být ve srovnání s předchozím
rokem s ohledem na další zohledněné skutečnosti vyšší nebo nižší. S určitou změnou
totiž poskytovatelé musí při vydání úhradové vyhlášky každý rok počítat a přizpůsobit
se jí.
57. Ústavní soud konstatuje, že samotný princip výpočtu založený na výše
uvedených zásadách se zjevně nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Tento závěr
se zároveň vztahuje i na jeho konkrétní provedení v napadené vyhlášce, v jehož rámci
se použijí koeficienty přechodu pojištěnců (v tomto ohledu nicméně Ústavní soud ponechává
stranou otázku, zda v případě limitace výše úhrad poskytovatelům ambulantní péče
obsahuje úhradová vyhláška efektivní způsob kompenzace nákladů neodkladné péče poskytnuté
nad rámec těchto limitů, neboť tato nebyla předmětem tohoto řízení). Navrhovatel
ani vedlejší účastník netvrdí, že by takto stanovený výpočet výše úhrad v určitém
segmentu zdravotních služeb obecně vylučoval smysluplnost podnikatelské činnosti
z hlediska dosažení jejího účelu. Navrhovatel tento důsledek namítá jen ve vztahu
k poskytovatelům v geograficky a demograficky znevýhodněných oblastech. Vedlejší
účastník zase výslovně připouští, že k němu nedochází, nevylučuje však, že použití
koeficientů přechodu pojištěnců i v dalších letech by takovýto stav mohlo způsobit.
Jeho námitky ve vztahu k těmto koeficientům směřují především k tomu, že v důsledku
jejich použití dochází v případě velké většiny poskytovatelů ke snížení výše úhrad,
na které by měli jinak nárok, aniž by toto snížení odpovídalo (často nezměněnému)
rozsahu jejich produkce. Za situace, kdy ani navrhovatel ani vedlejší účastník netvrdili
existenci zásahu, jenž by se dotýkal podstaty a smyslu práva podnikat, a ani neuvedli
žádné skutečnosti, z nichž by takovýto faktický důsledek bylo možno usuzovat, Ústavní
soud neshledává prostor k tomu, aby nad rámec projednávaných návrhů z vlastní iniciativy
činil další zjištění, jež by případně mohly závěr o takovémto zásahu opodstatňovat.
Existenci takovýchto skutečností nelze v tuto chvíli považovat ani za obecně známou.
58. Stanovený způsob výpočtu výše úhrad nevylučuje, že někteří poskytovatelé
zdravotních služeb budou (případně i po dobu více let) hospodařit se ztrátou, ani
tato skutečnost se však sama o sobě nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat. Každý
poskytovatel musí především sám usilovat o to, aby byla jeho činnost co nejefektivnější
a aby mu při ní nevznikaly zbytečné náklady. I kdyby se přitom ukázalo, že někteří
poskytovatelé vzhledem ke konkrétním podmínkám v místě svého podnikání za současného
nastavení výše úhrad fakticky nemohou dosáhnout zisk, v rovině uvedeného práva by
se jednalo o důsledek jejich vlastního rozhodnutí ohledně způsobu a místa podnikání
a s ním spojeného podnikatelského rizika.
59. Přesto je třeba uznat, že na zajištění činnosti některých poskytovatelů
může být dán veřejný zájem, plynoucí zejména z ústavního požadavku zajistit přístup
k místně a časově dostupné zdravotní péči poskytované bezplatně na základě veřejného
pojištění. Identifikace tohoto zájmu v konkrétním případě a jeho zohlednění při výpočtu
výše úhrad tak, aby se činnost těchto zařízení ekonomicky vyplatila, již nicméně
překračují předmět úhradové vyhlášky, kterým je toliko plošné stanovení pravidel
pro výpočet těchto úhrad. K posouzení a zajištění tohoto veřejného zájmu slouží naopak
jiné nástroje, mezi něž lze řadit možnost zdravotní pojišťovny uzavřít s příslušným
poskytovatelem podle § 17 odst. 1 a 5 in fine zákona o veřejném zdravotním pojištění
dohodu, jejímž předmětem bude jiné (z hlediska poskytovatele příznivější) určení
výše úhrad, popř. regulačních omezení. Ústavní soud zdůrazňuje, že výkonu tohoto
oprávnění nelze rozumět toliko jako projevu autonomie vůle zdravotní pojišťovny.
V první řadě jde o prostředek, k jehož využití musí zdravotní pojišťovna přistoupit,
je-li to nezbytné k naplnění její povinnosti podle § 46 odst. 1 téhož zákona zajistit
poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti.
Jeho smyslem tak zkrátka není poskytnutí určitého beneficia některému z poskytovatelů
na základě volné úvahy zdravotní pojišťovny, nýbrž možnost provádět úpravy nastavení
výše úhrad podle úhradové vyhlášky, pokud by její aplikace v konkrétních případech
ohrožovala dostupnost zdravotní péče. V případě poskytovatelů lůžkové péče by byla
takto modifikovaná výše úhrad východiskem pro celkovou paušální úhradu, na kterou
jim vznikne nárok podle úhradových vyhlášek v příštích letech, bude-li v tomto ohledu
zachována jejich dosavadní koncepce.
60. Uvedený poukaz na možnost individuálního ujednání neznamená odklon
od právního názoru vysloveného v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, podle něhož nelze spatřovat
v pouhé možnosti, že zdravotní pojišťovna poskytne ze svých zdrojů dobrovolně (tj.
na základě individuálního ujednání mezi ní a poskytovatelem) náhradu nezbytných nákladů
neodkladné péče, jež byla poskytnuta nad rámec úhradovou vyhláškou stanovené limitace,
relevantní garanci nebo systémové řešení problému nastavení výše úhrad, v jehož důsledku
by tyto náklady nesl samotný poskytovatel (bod 73 citovaného nálezu). Toto oprávnění
sleduje účel jiný, a to možnost přihlédnout při stanovení výše úhrad ke specifikům
jednotlivých poskytovatelů, která jsou významná z hlediska požadavku dostupnosti
zdravotní péče a nemohou být smysluplně zohledněna již v rámci výpočtu výše úhrad
podle úhradové vyhlášky.
VIII./d
Legitimnost cíle zásahu
61. Vzhledem k tomu, že napadená vyhláška se, pokud jde o posuzovaný zásah,
nedotýká podstaty a smyslu práva podnikat, Ústavní soud neprováděl její přezkum v
rámci testu proporcionality. Místo toho přistoupil k dalšímu kroku testu rozumnosti,
v němž hodnotil, zda sleduje legitimní cíl, tedy zda není svévolným zásadním snížením
celkového standardu základních práv.
62. V obecné rovině lze konstatovat, že limitace výše úhrad - k níž došlo
stanovením celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče i maximální celkové
úhrady poskytovatelům ambulantní péče - přispívá k nalezení rovnováhy mezi finančními
požadavky poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi systému veřejného zdravotního
pojištění, a tím ke spravedlivému přerozdělení jeho prostředků. Jde o jeden z prostředků
působících na poskytovatele zdravotních služeb, aby svou činnost prováděli efektivně
(viz nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13, bod 74). Ústavní soud neshledává žádný důvod, pro
který by takto vyjádřený účel neměl z ústavního hlediska obstát. K jeho dosažení
přitom v širším kontextu slouží i aplikace koeficientů přechodu pojištěnců, byť jejich
primárním cílem je toliko úprava, resp. narovnání výdajů jednotlivých zdravotních
pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich pojištěnců (viz bod 44 a 45). Ani tento
dílčí účel však není ústavně nepřípustný.
63. Potřeba narovnání výdajů je důsledkem existence více zdravotních pojišťoven.
Ústavní soud zdůrazňuje, že zajištění práva na bezplatnou zdravotní péči musí být
zajištěno bez ohledu na to, ve které zdravotní pojišťovně, jež je součástí systému
veřejného zdravotního pojištění v České republice, je pacient pojištěn. Nelze proto
akceptovat, aby nedostatek finančních prostředků některé ze zdravotních pojišťoven,
jenž by byl v podstatě nahodilým důsledkem struktury jejích pojištěnců, znemožňoval
úhradu služeb hrazených z veřejného pojištění. Podstatné musí být pouze to, zda je
dostatek finančních prostředků v systému veřejného zdravotního pojištění jako celku.
Jakkoliv tedy lze jistě polemizovat ohledně účelnosti přerozdělení těchto prostředků
mezi několik zdravotních pojišťoven, které plní tutéž funkci a samostatně v podstatě
nemohou ovlivnit rozsah svých výdajů na úhradu poskytnutých zdravotních služeb, Ústavní
soud neshledává výše uvedený primární cíl koeficientů přechodu pojištěnců svévolným
či nelegitimním. Nic na tom nemění ani jeho dílčí promítnutí do výpočtu celkové paušální
úhrady poskytovatelům lůžkové péče a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní
péče.
VIII./e
Rozumnost zásahu z hlediska dosažení jeho cíle
64. Závěrem testu rozumnosti se Ústavní soud zabýval otázkou, zda je posuzovaný
zásah rovněž rozumný z hlediska dosažení jím sledovaného cíle. Naplnění této podmínky
lze konstatovat ve vztahu k již zmíněnému dílčímu cíli, jímž je narovnání výdajů
jednotlivých zdravotních pojišťoven s ohledem na změny počtu jejich pojištěnců. Použití
koeficientů přechodu pojištěnců při výpočtu výše úhrad zjevně je způsobilé přispět
k jeho dosažení. Pokud však jde o cíl spočívající v nalezení rovnováhy mezi finančními
požadavky poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi systému veřejného zdravotního
pojištění, ve vztahu k němu již předmětný způsob výpočtu vyvolává určité pochybnosti.
Nelze totiž přehlédnout, že v důsledku použití uvedených koeficientů nedojde v případě
významné části poskytovatelů k předpokládanému 3 % nárůstu výše úhrad. Místo toho
bude tento nárůst nižší v závislosti na změnách počtu pojištěnců jednotlivých pojišťoven
v jednotlivých krajích, jež ale samy o sobě nemusí mít z hlediska nákladů - a tím
i finančních požadavků - poskytovatelů zdravotních služeb žádný význam. Použití těchto
koeficientů přitom nemusí být a zpravidla ani nebude neutrální z hlediska souhrnu
všech úhrad, na které vznikne poskytovatelům za hrazené služby poskytnuté v roce
2015 nárok vůči jednotlivým zdravotním pojišťovnám (viz bod 44). Z principu výpočtu
tak bude v případě řady poskytovatelů, zejména podnikajících mimo hlavní město Prahu,
mít jejich použití za následek snížení celkové výše úhrad ve srovnání s tím, kolik
by dostali při odlišném způsobu výpočtu.
65. Uvedený dopad lze shrnout tak, že použití koeficientů přechodu pojištěnců
za účelem narovnání výdajů mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami znamená ve
svém důsledku snížení úhrady některým poskytovatelům. Je tomu tak navzdory tomu,
že souvislost mezi tímto účelem a výší úhrad pro jednotlivé poskytovatele není nijak
zřejmá, resp. je velmi volná. Ústavní soud v tomto ohledu nevylučuje, že předmětného
narovnání bylo možné dosáhnout i jiným způsobem, jenž by byl šetrnější ve vztahu
k výši úhrad jednotlivým poskytovatelům, a to i mimo úhradovou vyhlášku. Zároveň
však nepovažuje zvolené řešení za nerozumné z hlediska hlavního cíle posuzovaného
zásahu. Narovnání výdajů jednotlivých zdravotních pojišťoven je potřebné k tomu,
aby byl systém veřejného zdravotního pojištění schopen plnit svou funkci, tedy aby
z něho mohla být hrazena zdravotní péče, kterou jeho pojištěncům poskytli poskytovatelé
zdravotních služeb.
66. Nerozumnost napadené vyhlášky zjevně není dána ani z hlediska ostatních
prvků výpočtu celkové paušální úhrady nebo maximální celkové úhrady. Posuzovaný zásah
do práva podnikat tudíž obstojí ve všech krocích testu rozumnosti.
67. Uvedené závěry samozřejmě nelze vykládat v tom smyslu, že se jimi do
budoucna zpochybňuje účelnost případného navýšení úhrad poskytovatelům zdravotní
péče. Za situace, kdy jejich současné nastavení nevybočuje z ústavním pořádkem vymezeného
rámce pro stanovení podmínek a omezení práva podnikat, však zodpovězení otázky, zda
by k takovémuto kroku mělo dojít, nenáleží Ústavnímu soudu. Její posouzení má totiž
povahu politického rozhodování, k němuž je povolán (a také mnohem lépe vybaven) demokratický
zákonodárce a jemu odpovědná vláda.
VIII./f
K tvrzené nerovnosti v důsledku použití koeficientů přechodu pojištěnců
68. Navrhovatel i vedlejší účastník odůvodňují nesoulad napadené vyhlášky
s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny rovněž tvrzením, že jí stanovený způsob
výpočtu celkové paušální úhrady nebo maximální celkové úhrady neobstojí z hlediska
zásady rovnosti, vyjádřené v čl. 1 větě prvé Listiny. Tato vyhláška podle jejich
názoru nereflektuje odlišné podmínky jednotlivých poskytovatelů, resp. jejich finanční
požadavky vyplývající z rozsahu poskytované zdravotní péče. Ani těmto námitkám ovšem
Ústavní soud nemůže přisvědčit.
69. Úhradová vyhláška stanoví způsoby výpočtu výše úhrad, které se uplatní
vůči všem poskytovatelům v závislosti od druhu poskytovaných zdravotních služeb.
Pakliže jsou v případě lůžkové péče dány rozdíly z hlediska srovnání výsledné hodnoty
těchto úhrad u jednotlivých poskytovatelů, je tomu tak z toho důvodu, že tato hodnota
se odvíjí od výše úhrad v předchozích letech, která se postupně vyvíjela s ohledem
na rozsah jimi poskytovaných zdravotních služeb a jejich související finanční požadavky.
Tyto rozdíly vypovídají o tom, že nastavení optimální výše úhrad jednotlivým poskytovatelům,
která zohlední všechny relevantní (případně i velmi specifické) okolnosti a umožní
nalézt rovnováhu mezi výdaji veřejného zdravotního pojištění a finančními požadavky
poskytovatelů zdravotních služeb, je velmi složité. Zvolené řešení, kdy úhradová
vyhláška, byť s určitými modifikacemi, zachovává kontinuitu, a tím i předvídatelnost
celkové výše úhrad, proto nelze považovat za nezbytně vedoucí k neodůvodněným nerovnostem.
Obecné vyjádření všech relevantních okolností na úrovni posuzovaného podzákonného
právního předpisu podle názoru Ústavního soudu pravděpodobně ani nelze smysluplně
provést, protože by se v konečném důsledku stejně neobešlo bez určité míry uvážení
při jejich individuálním posouzení.
70. Neopodstatněná je i námitka nerovnosti spočívající v tom, že se koeficienty
přechodu pojištěnců na rozdíl od nemocnic nepoužijí i při výpočtu výše úhrad poskytovatelům
externích ambulantních služeb. Takovéto srovnání je podle Ústavního soudu příliš
zjednodušující, neboť v případě obou typů poskytovatelů se uplatní odlišný způsob
tohoto výpočtu, jenž odráží specifika jejich činnosti (viz argumentace ministerstva
v bodu 21). Srovnání výše úhrad mezi jednotlivými typy poskytovatelů, má-li mít nějakou
vypovídající hodnotu, zkrátka nelze redukovat toliko na izolované srovnání toho,
jakým způsobem se do celkové výše úhrad promítne dílčí úhrada za určitý konkrétní
druh zdravotních služeb. Žádná další tvrzení, která by podrobněji specifikovala případné
relevantní rozdíly, vedlejší účastník neuplatňuje.
71. Lze tedy uzavřít, že námitky uplatněné navrhovatelem a vedlejším účastníkem
neopodstatňují závěr o nesouladu napadené vyhlášky, resp. některých jejích ustanovení,
s právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. Tento závěr se přitom uplatní i ve
vztahu k namítanému porušení principu rovnosti podle čl. 1 věty prvé Listiny.
IX.
Posouzení napadené vyhlášky z hlediska práva na bezplatnou zdravotní péči
podle čl. 31 Listiny
72. Pokud jde o ostatní námitky, navrhovatel i vedlejší účastník tvrdí,
že napadená vyhláška může vést k porušení práva na bezplatnou zdravotní péči na základě
veřejného pojištění podle čl. 31 Listiny. Podle názoru Ústavního soudu však může
takovýto důsledek působit pouze nepřímo. Úhradová vyhláška se totiž nijak nedotýká
práv pacientů na poskytnutí zdravotních služeb určité kvality. Nijak neupravuje jejich
vztahy s poskytovateli nebo zdravotními pojišťovnami. Možnost, že by na jejím základě
došlo k omezení uvedeného práva, lze proto připustit pouze v rovině faktické, tedy
pokud by úhradová vyhláška natolik omezovala jednotlivým poskytovatelům právo podnikat,
že by tito nebyli s to plnit své povinnosti při poskytování zdravotních služeb, jež
by se v důsledku této skutečnosti mohly stát pro pacienty nedostupnými (tento důsledek
připustil Ústavní soud již v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13, viz jeho bod 77). I v tomto
případě by ale nebylo možné nahlížet na příčinu tohoto stavu izolovaně. Zajištění
práva na přístup k bezplatné zdravotní péči je předmětem rozsáhlé zákonné úpravy,
obsažené v řadě zákonů, z nichž lze kromě zákona o veřejném zdravotním pojištění
zmínit především zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich
poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, a nikoliv
jen úhradové vyhlášky, která je v tomto ohledu právním předpisem spíše doplňujícím.
V žádném případě nejde jen o otázku konkrétního nastavení výše úhrad.
73. Z těchto důvodů nepovažuje Ústavní soud argumentaci navrhovatele a
vedlejšího účastníka, kteří spatřují nesoulad napadené vyhlášky s právem na bezplatnou
zdravotní péči podle čl. 31 Listiny v jejím možném budoucím faktickém následku, za
důvodnou. Provedení testu rozumnosti na tomto místě nepřichází v úvahu již vzhledem
k absenci přímého zásahu do tohoto práva.
X.
Posouzení napadené vyhlášky z hlediska práva zaměstnanců na spravedlivou
odměnu za práci podle čl. 28 Listiny
74. Z obdobných důvodů nakonec neobstojí ani námitka vedlejšího účastníka,
podle něhož napadená vyhláška ohrožuje schopnost poskytovatelů zdravotních služeb
finančně unést zvýšení platů ve zdravotnictví a tím i realizaci práva dotčených zaměstnanců
na spravedlivou odměnu za práci podle čl. 28 Listiny. Úhradová vyhláška se nijak
nedotýká obsahu pracovněprávních vztahů mezi poskytovateli a jejich zaměstnanci.
Závěr o porušování tohoto práva zároveň nelze založit pouhým poukazem na hypotetickou
možnost, že těmto zaměstnancům nebude vyplacena mzda z důvodu nedostatku finančních
prostředků.
XI.
Závěr
75. Ze všech těchto důvodů dospěl Ústavní soud k závěru, že napadená vyhláška
je v rozsahu, kterým stanoví způsob výpočtu celkové paušální úhrady poskytovatelům
lůžkové péče a maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče, jakož i související
koeficienty přechodu pojištěnců, tedy v rozsahu vymezeném především jejím § 4 odst.
1 a dále body 3.5 a 5.10 části A její přílohy č. 1 a přílohami č. 12 a 13, v souladu
s čl. 1, čl. 26 odst. 1, čl. 28 a čl. 31 Listiny. Návrh na její zrušení, založený
na výše uvedených námitkách navrhovatele a vedlejšího účastníka, tudíž není důvodný,
pročež Ústavní soud podle § 70 odst. 2 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu,
rozhodl o jeho zamítnutí.
76. Jen pro úplnost Ústavní soud podotýká, že tímto nálezem není aprobována
ústavnost úhradové vyhlášky v celém jejím rozsahu, tedy i v těch částech, vůči nimž
nesměřovala argumentace navrhovatele nebo vedlejšího účastníka a jež ani nebyly předmětem
ústavněprávního posouzení.
Předseda Ústavního soudu:
JUDr. Rychetský v.r.