Dne 22.4.2014 nabyly účinnosti změny zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a dalších souvisejících zákonů. Přijaté změny implementují do českého právního řádu směrnici Evropského parlamentu a Rady č. 2011/24 ze dne 9.3.2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči.
Ing.
Antonín
Daněk
Na základě této novely mohou pojištěnci čerpat plánovanou zdravotní péči v jakémkoliv zdravotnickém zařízení, ať už soukromém či smluvním, a to kdekoliv v rámci Evropské unie. Bude-li jim taková péče poskytnuta, pak za ni na místě zaplatí v hotovosti a následně požádají svoji zdravotní pojišťovnu o náhradu takto vynaložených nákladů. Zdravotní pojišťovna nahradí takovou částku, kterou by vynaložila za stejnou péči v České republice, nejvýše však tolik, kolik pojištěnec skutečně zaplatil. Podmínkou náhrady nákladů je, že se jednalo o péči v České republice hrazenou, přičemž byly současně splněny případné podmínky stanovené pro čerpání takové péče.
Přijetím zákona č. 60/2014 Sb. jsou tak upraveny podmínky týkající se čerpání zdravotních služeb na území členských států EU, případně v přímé návaznosti na institut předchozího souhlasu dle nového ustanovení § 14b zákona č. 48/1997 Sb.
Poskytovatel zdravotních služeb
Upravené ustanovení § 11 odst. 1 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. uvádí, že poskytovatelem zdravotních služeb je výhradně o subjekt, který v souladu se zákonem o zdravotních službách poskytuje zdravotní služby na území České republiky.
Rozšíření okruhu práv pojištěnce
Právo na náhradu nákladů u tzv. „hrazených přeshraničních služeb“ včetně podmínek této náhrady a práva na informace je začleněno mezi práva pojištěnce zdravotního pojištění prostřednictvím nových písmen l) až n) v § 11 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., kdy pojištěnec má právo:
l)
na náhradu nákladů, které vynaložil na neodkladnou zdravotní péči čerpanou v cizině, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takové péče, pokud by byla poskytnuta na území České republiky,
Cizinou se rozumí veškeré území mimo území České republiky. Pojištěnci se vždy nahrazuje pouze částka, která by byla za čerpané zdravotní služby hrazena kompetentní zdravotní pojišťovnou na území České republiky, přičemž nahrazená částka nesmí přesáhnout částku, která byla na poskytnuté zdravotní služby skutečně vynaložena.
m)
na náhradu nákladů, které vynaložil na zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, pokud jde o zdravotní služby, které by byly při poskytnutí na území České republiky hrazeny ze zdravotního pojištění (dále jen "hrazené přeshraniční služby"), a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky,
Pojištěnec má právo na náhradu nákladů za jakékoliv zdravotní služby čerpané v jiném členském státě Evropské unie, avšak pouze v případě, že se jedná o zdravotní služby hrazené na území České republiky. Pojištěnci se vždy nahrazuje pouze částka, která by byla za čerpané zdravotní služby hrazena na území České republiky, přičemž nahrazená částka nesmí přesáhnout částku, která byla na poskytnuté zdravotní služby skutečně vynaložena.
n)
na informace týkající se možností čerpat zdravotní služby v jiných členských státech Evropské unie.
V souvislosti s možností čerpat zdravotní služby v jiném členském státě Evropské unie je zakotveno právo pojištěnce na potřebné informace, na jejichž základě by mohl využít svých práv v rámci volného pohybu po členských státech EU. Informace o čerpání zdravotních služeb doposud poskytovalo Centrum mezistátních úhrad (CMÚ), které je sdružením právnických osob (zdravotních pojišťoven). Hlavním úkolem CMÚ je však především zajišťování agendy přeúčtování nákladů za zdravotní služby čerpané podle nařízení č. 883/2004 a nařízení č. 987/2009 a mezinárodních smluv.
Náhrada a institut předchozího souhlasu
Pro vyšší přehlednost je § 14 zákona č. 48/1997 Sb. nově rozdělen do pěti odstavců. Oproti stávající právní úpravě se nově zavádí pojem náhrada. Náhradou se rozumí následné proplacení částky, která byla v předchozí době bezprostředně uhrazena za zdravotní služby. Zákonná úprava tak rozlišuje význam pojmu úhrada a náhrada.
O výši náhrady nákladů rozhoduje zdravotní pojišťovna pojištěnce ve správním řízení. Způsob, jakým je vypočítána částka, která by za služby byla jinak hrazena na území České republiky, je stanoven v § 14a citovaného zákona. Pojištěnci se nenahrazuje částka vyšší, než která byla na poskytnuté zdravotní služby skutečně vynaložena.
Ze zdravotního pojištění se pojištěnci na základě jeho žádosti poskytne náhrada nákladů vynaložených na hrazené přeshraniční služby, a to pouze do výše stanovené pro úhradu takových hrazených služeb, pokud by byly poskytnuty na území České republiky. Jestliže je náhrada nákladů na hrazené přeshraniční služby podmíněna udělením předchozího souhlasu podle § 14b zákona č. 48/1997 Sb., poskytne se mu náhrada nákladů pouze tehdy, byl-li předchozí souhlas udělen.
Vláda České republiky může nařízením vymezit hrazené přeshraniční služby, u nichž je poskytnutí náhrady nákladů podle § 14 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. podmíněno udělením předchozího souhlasu. Jako hrazené přeshraniční služby, u nichž je poskytnutí náhrady nákladů podmíněno předchozím souhlasem, lze vymezit pouze:
a)
plánované hrazené služby, pro které jsou nařízením vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb stanoveny lhůty časové dostupnosti a které současně vyžadují hospitalizaci nebo vysoce specializované přístrojové nebo zdravotnické vybavení, nebo
b)
hrazené služby, které zahrnují léčbu, která představuje zvláštní riziko pro pacienta nebo obyvatelstvo.
Zdravotní pojišťovna může odmítnout udělit předchozí souhlas například tehdy, jestliže je důvodná obava, že by čerpání hrazených přeshraničních služeb mohlo mít za následek podstatné ohrožení veřejného zdraví.
Kontaktní místo
V souladu s požadavky Směrnice č. 2011/24/EU na zajištění dostatečné informovanosti v oblasti čerpání zdravotních služeb v jiných členských státech Evropské unie vznikne tzv. vnitrostátní kontaktní místo, kterým je subjekt, který byl pro oblast zdravotního pojištění určen jako styčné místo podle koordinačních nařízení (dále jen „kontaktní místo“). Ministerstvo zdravotnictví sdělí název a kontaktní údaje kontaktního místa Evropské komisi a zveřejní je na úřední desce a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Název a kontaktní údaje kontaktního místa zveřejňují na svých internetových stránkách i zdravotní pojišťovny.
Kontaktní místo poskytuje dva typy informací, které lze rozdělit na informace obecného charakteru poskytované na internetových stránkách a na informace, které kontaktní místo poskytuje na žádost tazatelů.
Kontaktní místo poskytuje například informace o:
a)
možnostech čerpání zdravotních služeb v členských státech Evropské unie,
b)
poskytovatelích,
c)
kontaktních údajích vnitrostátních kontaktních míst v jiných členských státech Evropské unie apod.
Kontaktní místo dále na žádost poskytuje informace o:
a)
oprávnění konkrétního poskytovatele poskytovat zdravotní služby nebo o případných omezeních jeho oprávnění,
b)
přístupnosti konkrétních zdravotnických zařízení v České republice pro osoby se zdravotním postižením,
c)
možnosti čerpat zdravotní služby podle koordinačních nařízení Evropské unie (883/2004 a 987/2009),
d)
právech pojištěnce v souvislosti s čerpáním zdravotních služeb v jiných členských státech Evropské unie, a to zejména o pravidlech a podmínkách náhrady nákladů a postupech pro jejich uplatňování,
e)
právech pacienta z jiného členského státu Evropské unie na území České republiky v souvislosti s čerpáním zdravotních služeb, zejména o možnostech odvolání a nápravy, má-li pacient za to, že byl poškozen na svých právech, včetně případů, kdy dojde k újmě v důsledku čerpání zdravotních služeb.
V ustanovení § 14c odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. se zavádí se pravidlo, podle kterého musí kontaktní místo při poskytování informací jasně rozlišovat práva pojištěnců vyplývající z nařízení č. 883/2004 a nařízení č. 987/2009 oproti právům stanoveným v zákoně č. 48/1997 Sb., která se týkají poskytování zdravotních služeb na území EU.
Kontaktní místo spolupracuje při výkonu své činnosti s kontaktními místy v jiných členských státech EU.
Vydání povolení podle koordinačních nařízení EU
Součástí českého právního řádu se stává povinnost zdravotních pojišťoven rozhodovat o žádostech pojištěnců, která doposud přímo vyplývala pouze z nařízení č. 883/2004 a č. 987/2009. Zdravotní pojišťovny na základě této povinnosti rozhodují o vydání souhlasu s vycestováním do jiného členského státu EU, EHP (Norsko, Island, Lichtenštejnsko) a Švýcarské konfederace za účelem čerpání zdravotních služeb, tj. zakotvuje se povinnost rozhodovat o vydání povolení dle čl. 20 nařízení č. 883/2004. Řízení o vydání povolení se zahajuje na žádost pojištěnce u příslušné zdravotní pojišťovny a řídí se správním řádem.
Ze žádosti musí být patrné, jaké zdravotní služby pojištěnec hodlá čerpat, místo jejich čerpání a předpokládaná doba jejich čerpání. Zdravotní pojišťovna povolení podle koordinačních nařízení vydá pouze v případě, že jsou pro jeho vydání splněny podmínky stanovené koordinačními nařízeními. Je-li zde důvodná obava, že požadovaná zdravotní služba nemůže být pojištěnci vzhledem k jeho zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu nemoci poskytnuta na území České republiky včas a hrozí-li nebezpečí z prodlení, musí zdravotní pojišťovna vydat povolení podle koordinačních nařízení bezodkladně.