Ekonomické činnosti zubního lékaře - fyzické soby (OSVČ) při výkonu povolání - 5. část

Každá oblast zdravotnictví je v ČR financována poněkud jinak. Dá se však říci, že financování stomatologické péče je především díky osamostatnění se České stomatologické komory a zásluhou jejího vedení nejkonzistentnější, v podstatě dnes už více než dvě desítky let stabilní, průhledné a patrně ze všech zdravotnických oborů nejlepší.

Česká stomatologická komora již v roce 1997 prosadila , jakožto i samostatné ocenění stomatologické péče. Výkony nejsou ohodnoceny v bodech, ale .

Tento sazebník výkonů je tedy oceněn v korunách, a protože ceny všeobecně rostou, čas od času dostávají zubní lékaři aktualizační seznamy, ve kterých se ceny některých výkonů mění. Není pravidlem, že ceny určitých výkonů pouze rostou, lze zaznamenat i jejich pokles. Nicméně se jedná spíše o výjimky, ceny mají i v oblasti lékařské péče tendenci růstu, i když růst cen výkonů silně pokulhává za růstem cen vstupů zubní ordinace. Aktualizovaný seznam výkonů v jejich ocenění dodává lékařům příslušná zdravotní pojišťovna. Vzhledem k tomu, že všechny zdravotní pojišťovny vyžadují údaje v digitální podobě, jsou i aktualizační seznamy zasílány nebo předávány ve formě aktualizace číselníků.

Seznam výkonů a jejich korunové ocenění obsahuje kromě toho i seznam nadstandardních materiálů a výrobků, které jsou hrazeny přímo pacientem, popřípadě výrobků, na které pacient přispívá částečně. Je tedy možné, že standardní ošetření je zcela hrazeno zdravotní pojišťovnou, na některé výkony z nadstandardních materiálů pacient připlácí v hotovosti přímo lékaři a některé výkony jsou zcela hrazeny pouze pacientem.

Zubní lékař musí nabídnout pacientovi provedení výkonů ve standardním provedení, nebo mu tyto výkony nabídne v nadstandardu. Pacient má právo volby, současně však musí být upozorněn na velikost částky, kterou by měl doplatit lékaři přímo v hotovosti.

U této druhé alternativy práce zubního lékaře se zastavíme, neboť je běžnou součástí jeho výkonů a správné ocenění jeho práce vyžaduje určitou ekonomickou činnost, sestavení kalkulace jeho výkonů.

Protože součástí výkonů stomatologické péče jsou i protetické práce, část peněz za stomatologické ošetření se fakticky přesouvá do příjmů zubních laboratoří. Zubní lékař tedy započítává do svých výpočtů i tu částku, kterou bude muset uhradit z příjmu od zdravotní pojišťovny zubní laboratoři. A protože částka od zdravotní pojišťovny pak v souhrnu nepokrývá jeho náklady na práci, požaduje od pacienta doplatek. Tento princip však vyžaduje souhlas pacienta s doplatkem předem. Protetické práce obvykle vyžadují několik výkonů lékaře, které se obvykle konají v rozdílných dnech, určité časové posloupnosti od snímání protézy, případné korekce až po její konečné usazení. Pacient má tedy dostatek času, aby v průběhu ošetřování a finálního nasazení protézy peníze v hotovosti donesl a zaplatil. Přesto se stává, že pacient si to v průběhu ošetřování rozmyslí, protézu si nevyzvedne, ztratí zájem, výrobek nepřevezme, tudíž nezaplatí. V tomto je ekonomické riziko zubního lékaře, neboť zubní laboratoři i v tomto případě zaplatit musí. Vůbec obchodní vztah zubních lékařů a zubní laboratoře je nevyvážený, neboť je nedořešený i rozdílný princip úhrad těchto kooperujících subjektů, kdy zubní laboratoře fungují stejně jako jiní obchodní partneři, tzn. že fakturují své práce s určitou dobou splatnosti (většinou do deseti dnů), lékař však čeká nepoměrně delší dobu na platbu od zdravotních pojišťoven.

Přesto se systém přímých plateb stomatologům jeví jako nejlepší možné řešení financování lékařské a zdravotnické péče. Je jasný a jednoduchý. Je otázkou, zda by se nedal aplikovat i na další obory lékařské péče.

Jak probíhá systém financování prakticky? Jaké ekonomické činnosti musí zubní lékař vykonávat v průběhu běžného ekonomického období, tj. jednoho měsíce? Podívejme se na tuto problematiku v další části tohoto příspěvku.

Výkony stomatologického vyšetření a ošetření, včetně preventivních prohlídek a protetických prací eviduje zubní lékař v kartách pacientů a současně na dokumentu s názvem „Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči“, a případně i na druhém dokumentu nazvaném „Zvlášť účtovaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky“, kam zapisuje protetické práce. Tyto doklady, které vytvářejí nárok zubního lékaře na uznání příslušnou zdravotní pojišťovnou a úhradu jeho výkonů, jenž se vztahují k jednomu pacientovi, mohou být tedy dva. V hlavičkách obou nárokových dokladů jsou uvedeny identifikátory pacienta i zubního lékaře vykazujícího svou činnost.

Jak je zřejmé, evidence obsahuje „Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči“, a to v kódované formě pro každý provedený výkon. Těchto výkonů může být na jednom formuláři více. Každý kód uvedený na formuláři znamená dle katalogu přímo korunovou hodnotu daného výkonu dle aktuálního sazebníku výkonů. Jednotlivé výkony mohou být uskutečněny v různých dnech, může se jednat i o více výkonů během jednoho ošetření. Je obvyklé, že při běžné návštěvě pacienta v ordinaci se vykazuje prohlídka, ošetření jednoho či více zubů, při trhání se uvádí aplikace anestezie atd. Znamená to, že v jednom dni a jednom ošetření může dokument obsahovat více řádků, eventuálně i více dní v jednom měsíci.

Tento doklad je důležitým dokumentem prokazujícím oprávnění lékaře k požadavku úhrady svých výkonů danou zdravotní pojišťovnou. Mělo by být tedy vlastním zájmem lékaře, aby tento doklad byl v pořádku, neobsahoval žádné nedostatky, neboť jeho skladba podléhá nejen kontrole zdravotní pojišťovny, ale i kontrole revizních lékařů, které zaměstnává každá zdravotní pojišťovna v ČR.

Zubní lékař nemá povinnost vedení těchto dokladů o výkonech i protetice v ruční podobě, ale případně jen v podobě digitální. Všechny zdravotní pojišťovny vyžadují totiž zasílání nároků na úhrady v digitální formě, přinejmenším formou přímého elektronického předání nebo alespoň ve formě zaslání na elektronickém nosiči. Je proto pro lékaře výhodné zakoupit si jeden univerzální software, který jednotným způsobem zpracovává podklady pro jednotlivé pojišťovny, s jednotným způsobem vkládání dat (či jejich aktualizace včetně aktualizace číselníků atd.), ulehčuje tedy zubnímu lékaři práci. Takovýchto programů existuje v ČR celá řada, poskytují je různé softwarové firmy, které mají licenci k prodeji těchto univerzálně použitelných programů a jejich nabídku můžete zjistit v odborném tisku. Obvykle tyto programy nejsou nijak drahé, nicméně každý rok se pak obnovuje smlouva s touto softwarovou firmou, která zase za mírný obnos zajišťuje aktualizace. Každopádně se tato cesta lékařům vyplatí, zvláště pokud si data do počítače vkládají sami a pravidelně měsíčně pak soubory svých výkonů zasílají daným kooperujícím zdravotním pojišťovnám.

Část zubních lékařů vkládá data denních výkonů přímo do počítače sama, často přímo v ordinaci, většinou ale doma. Můžeme se setkat i s tím, že data v ordinaci vkládá zdravotní sestra, ale je možný a někdy i více užívaný druhý způsob, že lékaři vyplňují ručně pouze papírové doklady (často tuto práci koná zdravotní sestra) a celý soubor ručních dokladů potom ordinace předává zpracovatelské firmě, která jej převede do digitální formy. Za tuto službu pak samozřejmě lékař platí, nicméně tyto platby si pak může zahrnout do daňově uznatelných výdajů (o tento výdaj si snižuje základ daně pro výpočet daně z příjmů).

Jak již bylo řečeno, dávka dat o provedených výkonech se zasílá konkrétní pojišťovně jednou měsíčně (po skončení měsíce). Pokud má však lékař málo výkonů (například měl dovolenou), předá provedené výkony z minulého měsíce jako součást následující dávky (některé pojišťovny toto tolerují, VZP nikoliv).

Každá dávka provedených výkonů za uplynulý měsíc je doprovázena fakturou, na které zubní lékař nárokuje celou částku, kterou požaduje k úhradě. Jde o běžnou fakturu, která sice nese logo zdravotní pojišťovny, ale principielně se použití tohoto dokumentu – nároku na úhradu neliší od běžné komerční sféry.

Zubní lékař v postavení samostatného ekonomického subjektu jednak peníze přijímá, a to buď do pokladny nebo na účet, jednak je povinen platit, a to dodavatelům, zaměstnancům (zdravotní sestře), energetickým firmám, případně majiteli budovy atd., většinou ze svého běžného čili podnikatelského účtu, otevřeného u vybrané banky.

Složité vztahy plynoucí ze vzájemných závazků a pohledávek jsou prováděny pomocí platebních nástrojů. Banky uskutečňují jak hotovostní, tak bezhotovostní platební styk.

Do pohybu hotovostních peněz patří výběr peněz z peněžního ústavu (do pokladny) a naopak složení hotových peněz do peněžního ústavu na účet.

Všeobecně užívaným dokladem pro výběr peněz z banky je pokladní šek. Šek je cenný papír, jímž výstavce šeku dává příkaz své bance, aby vyplatila z účtu osobě uvedené na šeku uvedenou peněžní částku. Šek je vždy vystaven na konkrétní jméno osoby.

Většinu finančních transakcí však zubní lékař provádí prostřednictvím bezhotovostních operací.

Základem bezhotovostního platebního styku je vedení . Banka otevírá klientovi účet na základě smlouvy o účtu. Smlouva má písemnou formu, popřípadě se za ni považuje i písemný souhlas lékaře s podmínkami vedení účtu, vydanými bankou. Pro zřízení účtu si banka vyžádá doklady dokumentující možnost provozování činnosti v právní formě fyzická osoba – OSVČ, podpisový vzor osob oprávněných disponovat s peněžními prostředky na účtu, popřípadě další doklady. Podpisový vzor slouží ke kontrole, musí být tedy zřejmý způsob, jakým se tyto osoby podepisují. Banka neotevírá klientům anonymní účty. si zvolí banku podle podmínek, které mu ta která banka nabízí a která klientovi nejlépe vyhovuje. oznamuje bance písemně změny údajů (zejména bydliště, změny osob, které mohou disponovat s peněžními prostředky, atd.).

Pro bezhotovostní placení se používá celé řady různých nástrojů. Formy bezhotovostního platebního styku se dělí dle způsobu platby, tj. iniciátora, do dvou základních skupin:

Platebním dokladem obou forem zúčtování (úhradové i inkasní) je . K použití příkazu k inkasu musí však být mezi majitelem účtu a dodavatelem uzavřena dohoda. Této formy se používá vesměs u odběrů elektrické energie, vody, plynu apod., tj. tam, kde se neprovádí průběžné měření, ale odběr se zálohuje. V hospodářské praxi se také používá , pokud se jedné firmě platí za více položek. K pravidelným, periodicky se opakujícím platbám je možné použít . O provedení zápisů na účtech zasílá banka majiteli účtu doklad, který se nazývá .

Mezi metody bezhotovostního platebního styku patří neustále se rozšiřující a zdokonalují prostředek, který má tuzemské, ale i zahraniční použití – . Bouřlivý rozvoj tohoto nástroje nastal s nasazením bankomatů.

Platební karty zabezpečují jednoduché, a především bezpečné bezhotovostní placení nejrůznějšího druhu služeb a zboží, a to bez ohledu na hranice států.

Stále více se rozšiřují elektronické platební nástroje, které paří do skupiny tzv. , respektive . peněžního ústavu nemusí chodit do příslušné banky, ale své příkazy může zadávat různými komunikačními prostředky. Lékař tak může činit přímo ze své ordinace, domova, popřípadě i pomocí mobilu, a to i z dosti vzdálených míst od místa banky.

Mezi nejdůležitější nástroje přímého bankovnictví patří zejména:

Společným znakem všech těchto nástrojů je rychlost operací, pohodlí, do značné míry i bezpečnost operací, a především možnost provádět finanční operace kdykoliv. Převody jsou obvykle provedeny do pěti minut. Převody je možné uskutečnit i ze zahraničí, lze tedy předat příkazy i různým bankám, a centralizovat pak případný výběr peněz z bankomatu například v tuzemsku.

Tato část seriálu se zabývá pragmatickou a každodenní činností lékaře při zápise jeho výkonů a následném požadavku úhrad, ať už od zdravotních pojišťoven, nebo přímo od pacientů. Jedná se o rutinní administrativní zátěž práce zubního lékaře, kterou však lékaři obvykle vykonávají sami (pokud nechtějí, aby někdo cizí získával možný přehled o jejich výdělcích), nebo ji svěřují svým blízkým (rodičům, partnerům), nicméně část lékařů zapisuje údaje ručně do karet a později své zápisy předává zpracovateli. Ideální je, jestliže může přímo zubní lékař sám okamžitě po skončení práce na konkrétním pacientovi zapsat své výkony do počítačového programu a data uložit k ultimu měsíce. Po skončení měsíce mu pak obvykle počítačový program umožní souhrnné výpočty, tisk faktury konkrétním pojišťovnám a zaslání dat pojišťovnám. To je také nejbezpečnější a nejrychlejší způsob, jak efektivně získat peníze a chránit své údaje.

Tuto specifickou část našeho seriálu můžeme ukončit několika shrnujícími větami. Zubního lékaře – fyzickou osobu (OSVČ) je třeba brát jako kterýkoliv jiný samostatný ekonomický subjekt. Hospodářský systém je pak definován jako uzavřený dynamický systém charakterizovaný určitými obecnými znaky. K cílovému chování hospodářského systému je třeba koordinovat činnost všech prvků, vytvářet odpovídající vazby, řídit vstupy, transformaci i výstupy. Mezi požadované informace na výstupu patří i povinné ekonomické informace. Obecnou teorii hospodářského systému můžeme aplikovat i na zubní ordinaci. Každé zdravotnické zařízení je však ovlivněno specifickými faktory, které poněkud korigují pohled na zdravotnické zařízení jako na firmu založenou čistě na komerční bázi. Mezi specifické faktory patří skutečnost, že ceny stomatologických služeb jsou stanoveny direktivně a jednotně, a to na základě předem daného sazebníku. Do zdravotnictví je zaručen trvalý přísun finančních prostředků vyplývající z povinnosti zdravotního pojištění. Základní ekonomické činnosti jsou prakticky všude stejné, patří mezi ně zásobování, vlastní poskytování služeb, pomocné a obsluhující činnosti, výstupní činnosti zdravotnické péče a řízení a správa. Pro plynulý provoz zubní ordinace je nutné uzavření smluv s jednotlivými dodavateli, stejně tak jako uzavření smluv s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Provedené výkony zdravotní péče se vykazují nárokem na úhradu buď příslušné zdravotní pojišťovně, respektive požadavkem přímé úhrady či doplatku za určité výkony lékařských a zdravotnických služeb. V obou případech musí být nárok na úhradu kryt příslušnou dokumentací. Zubní lékař musí často vystupovat jako manažer zubní ordinace. Sazebník stomatologických výkonů obsahuje jejich ocenění přímo v korunovém vyjádření, stejně jako seznam protetických prací. Seznam výkonů obsahuje i seznam nadstandardních materiálů a výrobků, které jsou hrazeny přímo pacientem, popřípadě výrobků, na které pacient přispívá částečně. V případě, že součástí výkonu stomatologické péče jsou i protetické práce, část peněz za stomatologické ošetření se fakticky přesouvá do příjmu zubních laboratoří. Zdravotní pojišťovně zasílá zubní lékař „Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči“ a případně i „Zvlášť účtovaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky“ u protetických prací. Doklady o vyúčtování výkonů je možné zasílat zdravotním pojišťovnám pomocí internetu přímo, tzn. bez použití jiných médií.

Základem bezhotovostního platebního styku je vedení běžného čili podnikatelského účtu. Do pohybu hotovostních peněz patří výběr peněz z peněžního ústavu (do pokladny) a naopak složení hotových peněz do peněžního ústavu na účet. Mezi nejdůležitější nástroje přímého bankovnictví patří zejména homebanking, internet banking a telefonické bankovnictví.

Ostatní obory zdravotní péče v ČR taková specifika jako zubní lékaři nemají, a proto v dalším rozboru ekonomiky ordinace lékaře – fyzické osoby (OSVČ) pokračujeme obecným popisem.

Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2021.