Privátní lékař jako hospodářský subjekt - 4. část

Lékaře v právní pozici fyzická osoba (OSVČ) je třeba brát jako kterýkoliv jiný samostatný ekonomický subjekt, u něhož probíhají mimo jiné i ekonomické jevy a procesy, které mají dopad na ekonomiku jeho ordinace.

Oprostíme-li se od určitých specifických způsobů řízení a rozhodování ve zdravotnických institucích, které vycházejí z vlastních principů zdravotnictví, tedy etických, sociálních či psychologických faktorů poskytování zdravotnické péče, pak se jakákoliv zdravotnická instituce, tedy i ordinace, svými ekonomickými aspekty nijak neliší od základních principů fungování běžné firmy.

Pokud budeme analyzovat zdravotnickou instituci, tedy i zcela samostatnou ordinaci privátního lékaře, jako systém, pak ji budeme charakterizovat stejnými znaky jako kterýkoliv hospodářský systém typu firma. Jaké znaky vykazuje hospodářský systém?

Klasická obecná teorie systémů považuje všechny předměty, jevy a procesy za systémy skládající se z podsystémů. Všechny systémy jsou pak součástí vyšších systémů, mikro, makro a megasystémů. Systém je pak definován jako účelové uspořádání určité množiny prvků daných vlastností a funkcí, které mezi sebou vstupují do vazeb a interakcí, jež určují jeho chování jako celku směřujícího k určitému cíli.

Hospodářský systém je pak definován jako , charakterizovaný určitými obecnými znaky. Graficky můžeme každý systém vyjádřit následujícím obrázkem č. 1.

Obrázek č. 1: Schematické znázornění hospodářského systému

Hmotně-energetické vstupy představují stálý přísun výrobních faktorů, materiálu, strojů či přístrojů, zařízení, energie a práce. Pomocí těchto zdrojů hospodářský systém zpracovává (transformuje) vstupy na požadované výstupy, tedy služby nebo výrobky.

Aby tak mohl tento systém efektivně činit, musí mít k dispozici potřebné informace. Tyto informace jsou dvojího rázu:

 

Transformace je uvnitř systému zajišťována různými prvky, které mezi sebou vytvářejí určité vazby. Vazby mohou být interní (mezi interními prvky), nebo externí. Externí vazby mohou být dvojí. Jednak mezi určitým interním prvkem a jiným systémem z okolí, jednak mezi prvkem daného systému a prvkem (nebo prvky) z jiného (nebo jiných systémů).

Těmito prvky jsou:

Tyto prvky mají v systému určitý smysl nebo individuální cíl. Mezi prvky vznikají určité vazby. Ty mohou být ryze technické, vazby mezi technikou a lidmi, ale také čistě vazby mezi lidmi (jako například vztahy nadřízenosti a podřízenosti). Celý systém však musí mít ještě cíl hlavní, společný všem prvkům systému. Systém se tedy vyznačuje cílovým chováním. K cílovému chování je však třeba koordinovat činnost všech prvků, vytvářet odpovídající vazby, řídit vstupy, transformaci i výstupy. Znamená to, že systém potřebuje funkce řízení.

Oba typy výstupů se však zčásti vracejí na vstupy a jsou znovu transformovány. Tato tzv. zpětná vazba představuje ve fyzické podobě meziprodukt, kdy je určitá část produkce (popřípadě energie) znovu zužitkována pro následující transformační cyklus. Daleko významnější je tato zpětná vazba v informatice, kdy je pro řízení celého hospodářského systému zcela nezbytná informovanost o výsledcích (výstupech) činností, ale i o jejich průběhu a stavu v procesu transformace. Tato informační odezva je nutná pro řízení systému, představuje zdroj poznatků o stavu systému, o stavu transformace, o stavu vazeb mezi prvky systému, o výsledcích a fungování celého hospodářského systému. Tyto výstupní informace se tedy zčásti vracejí zpět a podstatným způsobem ovlivňují chod daného hospodářského systému.

Základním typickým znakem všech dynamických systémů je . Turbulence okolního prostředí pak vyvolává nutné reakce daného systému, které se projevují jako změny. Pružnost přijetí změn, rychlost reakce, schopnost vytvořit rekonfigurací sebe samého odpovídající odpověď, to vše je základním předpokladem a podmínkou pro existenci, a tudíž i úspěšnost daného systému uvnitř měnícího se prostředí. Tato schopnost, obranná reakce je dána všem živým, dynamickým systémům, počínaje biologickými systémy, avšak v neposlední řadě vědci aplikují tuto nezbytnou schopnost pro přežití i systémům technickým. Schopnost opravit sám sebe, uspořádat jinak své prvky, stanovit si jiné cíle, změnit cílové chování, schopnost rozpoznat nežádoucí směr a nejít tímto nežádoucím směrem, schopnost změnit vazby atd. je základním požadavkem a podmínkou existence dynamických systémů.

Na základě těchto obecných principů fungování systémů můžeme klasifikovat i nutné reakce hospodářského systému na měnící se podmínky podstatného okolí.

Tuto obecnou teorii znaků a fungování hospodářského systému můžeme aplikovat na všechny systémy, které vykazují určitou ekonomickou činnost, přijímají platby, provádějí hrazené výkony atd., můžeme tedy provést i aplikaci na existenci ordinace privátního lékaře. Jaké jsou základní charakteristické rysy takovéto ordinace jakožto hospodářského systému?

Budeme-li aplikovat obecnou teorii hospodářských systémů na pozici ordinace, pak dostaneme následující charakteristické znaky a procesy.

proces lékařské a zdravotnické péče, lékařské a zdravotnické výkony, poskytování služeb.

dokončení procesu zdravotnické péče (prodej služeb, případně zboží a léčiv).

sledování procesu lékařské a zdravotnické péče, preventivní prohlídky a opatření, kontroly, řešení mimořádných stavů atd.

Z uvedeného příkladu je zjevné, že obecně jakoukoliv zdravotnickou instituci, tedy i ordinaci, je možné analyzovat i jako hospodářský systém, v němž jsou na vstupu vynakládány běžné provozní či investiční platby, na druhé straně jsou za poskytnuté lékařské a zdravotnické služby fakturovány požadavky na úhrady. Rozdíl mezi oběma ekonomickými kategoriemi pak dává hospodářský efekt konkrétní ordinace. Ekonomika různých konkrétních zdravotnických zařízení je však velmi různorodá v závislosti na množství objektivních (neovlivnitelných, popřípadě těžko ovlivnitelných) faktorů, na druhé straně také subjektivních faktorů, v závislosti na organizaci práce, lokalitě, struktuře pacientů, pověsti zdravotnického zařízení atd.

Stejně tak, jako je každá firma ovlivňována řadou faktorů vyplývajících z analýzy firmy jako hospodářského systému, tak i zdravotnické zařízení vykazuje po ekonomické stránce některé znaky, které dovolují posuzovat a hodnotit každé takové konkrétní zdravotnické zařízení i z hlediska jeho ekonomické úspěšnosti a efektivity.

Na druhé straně je však každé zdravotnické zařízení ovlivněno právě specifickými faktory, které poněkud korigují pohled na zdravotnické zařízení jako na firmu založenou čistě na komerční bázi.

Tyto specifické faktory jsou dány několika charakteristickými rysy systému zdravotnictví ČR, které je založeno především na těchto vybraných podmínkách (ve vztahu k ordinaci):

Tyto specifické faktory, determinující poskytování zdravotní péče, se promítají do několika zvláštností, které charakterizují české zdravotnictví v tržním prostředí a které výrazně ovlivňují deskripci zdravotnické instituce čistě jako firmy, tj. jen v tradičních ekonomických kategoriích. I když jakoukoliv zdravotnickou instituci jako firmu posuzovat a hodnotit musíme, neboť i tato instituce pracuje v ekonomickém prostředí a vykazuje ekonomické výsledky, je vždy třeba mít na paměti, že:

Na druhé straně, i když je ekonomický systém v oblasti nabídky i poptávky po zdravotnických službách do značné míry přísně regulován pevně stanovenými cenami, je nutné podotknout, že z humánních důvodů nelze v oblasti zdravotnictví připustit fungování čistě tržního mechanismu.

Přesto můžeme pojímat i konkrétní zdravotnické zařízení jako firmu a vyjadřovat se v kategoriích náklady, výnosy, příjmy, výdaje, profit, zisk či ztráta, porovnávat jednotlivé instituce mezi sebou, sledovat a hodnotit úspěšnost a efektivitu poskytovatelů zdravotnických služeb i podle čistě ekonomických pojmů. Nicméně musíme tak činit s vědomím, že pro naše rozhodování či pouze přemítání nad ekonomickými výsledky musíme zohledňovat i jiné faktory zdravotní péče a mnohem komplexněji přistupovat k řešení ekonomických či finančních otázek zdravotnických subjektů.

Je tedy zřejmé, že i ordinaci musíme považovat za běžný hospodářský subjekt, který má oproti jiným komerčním institucím jednu velkou výhodu. Má prakticky zajištěn přísun peněz ze zdravotních pojišťoven (i když se úhrady mohou opožďovat, je jejich celková úhrada zajištěna), avšak na základě pevně stanovených cen daných katalogem výkonů. Část peněz proudí do příjmů ordinace i přímo (úhradou pacientů), a to v těch kategoriích výkonů, které jsou považovány za nadstandardní. Jedná se většinou o doplatky, v některých oblastech zdravotní péče lze platit v hotovosti i celý výkon (například v oblasti plastické chirurgie, stomatologie apod.).

Každý ekonomický subjekt, je jedno, jestli je velký či malý, se skládá z několika úseků ekonomických prací, které jsou v něm různou měrou zastoupeny. Je samozřejmé, že různé zdravotnické subjekty z různých oborů, zaměření, právních forem a jiných specifik budou mít různě uspořádané úseky činností, různou množinu těchto činností, různé personální obsazení atd., přesto budou mít všechny některé činnosti společné, neboť bez těchto činností se neobejde žádný ekonomický subjekt. Tyto činnosti může případně vykonávat i samotný lékař či zdravotník v postavení fyzické osoby, respektive může mít pro některé ekonomické činnosti sjednánu spolupráci například s účetní kanceláří, daňovým poradcem apod.

Základní ekonomické činnosti jsou prakticky všude stejné, mezi základní a nezbytné činnosti práce každého zdravotnického zařízení počítáme:

Pro plynulý provoz ordinace je nutné zajišťovat zásobování potřebným materiálem, náhradními díly, dodávkami elektrické energie, vody, plynu, paliv atd.

To vše předpokládá s jednotlivými dodavateli (elektrárnou, plynárnou, vodárnou, dodavateli zdravotnických materiálů, opraváři zdravotnické techniky atd.), pokud není lékař v nájmu zdravotnické instituce (například polikliniky), která tyto činnosti zajišťuje sama a lékaři pak sama účtuje odběr.

S výjimkou energií, které jsou okamžitě spotřebovávány, se vytváří přiměřené zásoby. Podle konkrétní činnosti zubní ordinace rozeznáváme zásoby:

Je neekonomické mít zásoby nadměrné (některé zásoby se mohou kazit, zastarávají, nadměrné zásoby zatěžují sklad apod.). Na druhé straně mohou malé zásoby způsobit diskontinuitu procesu, což nelze ve zdravotnictví připustit. Proto stav zásob i jejich strukturu je nutné hlídat, včas objednávat a v závislosti na potřebách regulovat zásoby v rozmezí přípustného minima a maxima. Tento ekonomický požadavek je navíc doplněn i zdravotnickým aspektem, protože určitá část zásob, především léků, má omezenou dobu expirace, tuto dobu je třeba přísně kontrolovat a tyto zásoby hlídat. O zásobách opiátů je třeba vést samostatnou evidenci a tyto zásoby musí být zvláště pečlivě hlídány. Kromě toho je nutné udržovat ještě určitou výši tzv. . Pod tuto hranici by zásoby všech potřebných druhů neměly klesnout. Pokud by se tak stalo, zvyšuje se zdravotní riziko. Tuto hladinu pojistné zásoby je nutné stanovit u všech druhů zásob, tedy i u nejmenších částí.

Pro stanovení potřebné výše zásob, jejich kontrolu, pro plánování nákupu a objednávky potřebného materiálu slouží . Ty se dají stanovit do několika možných oblastí spotřeby, jako například normy základní (léky) a doplňkové (normy spotřeby energií a paliv). Pokud budeme stanovovat tyto normy, je třeba říci, že se nejedná pouze o technickou záležitost, neboť je třeba je vyčíslit i v peněžních jednotkách. Je proto nutné při jejich výpočtu brát v úvahu i inflaci a vždy ji promítnout do výpočtů pro příští rok.

Důležitou pomůckou pro výpočet stavu zásob je kromě norem i , to znamená, kolikrát za rok se zásoby daného druhu obracejí (zjednodušeně řečeno, kolikrát je třeba je objednávat). Zásobovací činnost probíhá v neustálém kontaktu s dodavateli. Provádí se na základě objednávek, respektive kontraktačního jednání, kdy jsou s jednotlivými dodavateli uzavírány kupní smlouvy na odběr materiálu, popřípadě se tak děje zasláním objednávky. O stavu zásob, jejich příjmu a výdeji je třeba vést předepsanou dokumentaci.

Poskytování lékařských a zdravotnických služeb nevyžaduje žádnou rozsáhlou ekonomickou dokumentaci. Jednotlivé výkony jsou v kodifikované formě zaznamenávány do specializovaného formuláře (respektive v medializovaném vyjádření do souboru záznamů výkonů za uvedeného pacienta) a druh a počet těchto výkonů je nárokem dané ordinace na úhradu od příslušné zdravotní pojišťovny daného pacienta. To samozřejmě předpokládá . Oprávněnost a potřebnost těchto výkonů je posuzována revizními lékaři dané zdravotní pojišťovny. Je proto možná určitá názorů na množství a druh ošetření či léčení mezi poskytovateli zdravotních služeb a revizními lékaři. Tento případný rozpor se řeší individuálně dle každého případu a je často záležitostí dohody. Pojišťovna se pomocí systému odborných revizí snaží bránit případnému nadměrnému vynakládání lékařské a zdravotnické péče, nicméně často jde o velmi odborné záležitosti, kde mnohdy nejde exteritoriálně posuzovat potřebnost bez znalosti konkrétní situace a konkrétního zdravotního stavu pacienta. Část ekonomicky nejistých nároků je zachycena automaticky systémem dávkového zpracování na PC samotnou pojišťovnou, kdy programy zachytí případné „nepojištěnce“ dané pojišťovny, duplicity atd. Vesměs se však jedná o chyby vyplývající z možnosti přesunů pacientů mezi pojišťovnami, respektive omylů v záznamu rodného čísla apod.

Vzhledem k tomu, že lékaři jsou členy České lékařské komory (resp. České stomatologické komory), poskytuje jim tato organizace informace o přípravách smluv se zdravotními pojišťovnami předem, stejně jako je například varuje, aby určitý dodatek nepodepisovali, že se o znění smlouvy ještě dále jedná atd. Stejně tak jim komora vydává doporučení k dalšímu postupu v případě změn, informuje je o krocích vedení komory, jednáních s Ministerstvem zdravotnictví či jinými složkami státu apod.

Z ekonomického pohledu na řízení činnosti zdravotnického střediska se i v oblasti poskytování služeb setkáváme s pojmy, které jsou vlastní ekonomické sféře, jako například s pojmem plánování či dispečerské řízení.

Řada lékařských a zdravotnických služeb je stejně jako v ekonomické sféře závislá na poptávce po daném druhu výkonů. Znamená to, že i lékařská a zdravotnická péče se musí přizpůsobovat poptávce, plánování počtu a objemu zdravotnických služeb musí odpovídat možnostem ordinace, využitelnému časovému fondu, odpovídajícímu vybavení atd., což znamená i přijatelnému počtu registrovaných pacientů. Nelze tedy ani ve zdravotnictví naplánovat cokoliv, pokud to není materiálně i lidsky možné. V některých případech se i ve zdravotnictví používá termínu „dlouhodobý plán“. Někteří lékaři, zvláště tam, kde je počet lékařů v dané oblasti malý, mají zaobjednáno nejen na několik týdnů, ale i měsíců dopředu.

V menších zdravotnických zařízeních se při řízení denního provozu uplatňuje spíše přímé řízení.

Je třeba si zvyknout, že denní plán objednaných pacientů se nenaplní, řada pacientů se telefonicky odvolává nebo prostě nepřijde v daný čas pozvánky. Někteří pacienti sice přijdou v daný den, avšak v jinou hodinu. Je třeba počítat i s tím, že ráno je čekárna plná tzv. boláků, tj. bolestivých pacientů, kteří by měli být ošetřeni přednostně a vlastně mimo denní plán a stávající objednané pacienty apod. Tím se denní plán často mění, lékař pracuje déle, popřípadě má tzv. okénka. Tam, kde je vysoký podíl denních úkolů, se tedy používá určité formy dispečerského řízení. Je spíše charakteristické, že vesměs organizaci a řízení denního plánu pacientů řídí a organizuje zdravotní sestra daného lékaře.

Organizace činnosti také předpokládá neustálou péči o vytváření odpovídajících technických i pracovních podmínek nejen lékaře, ale i jeho zdravotní sestry, popřípadě dalších spolupracovníků včetně úklidových pracovníků a ostatních lidí v servisních službách.

I ve zdravotnických institucích typu ambulantní ordinace se na hlavní činnosti podílejí také činnosti vedlejší a pomocné. Mezi ně patří především údržba zařízení, budov, praní prádla, zajišťování hygienických podmínek, péče o dlouhodobý majetek, nákup či výroba médií (elektřiny, páry), ekologické činnosti (například zajišťování odvozu hygienického a běžného odpadu), zajišťování požární ochrany, bezpečnosti práce atd. V řadě velkých zdravotnických institucí typu nemocnice jsou pro tyto účely zřízeny samostatné útvary, jako například útvar péče o dlouhodobý majetek, útvar údržby a opravy techniky, prádelny, jídelny atd. Rovněž však i fyzické osoby musí tyto vedlejší a pomocné činnosti pravidelně zajišťovat, i když v mnohem menší míře a rozsahu. Většinou se tak v tomto případě děje dodavatelsky.

Provedené výkony zdravotní péče se vykazují nárokem na úhradu buď příslušné zdravotní pojišťovně, respektive požadavkem přímé úhrady či doplatku za určité výkony lékařských a zdravotnických služeb. V obou případech musí být . Způsob vykazování a fakturace výkonů zdravotní péče závisí na obsahu smlouvy, kterou konkrétní ordinace uzavírá s konkrétní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovny se od sebe částečně liší proplácením či neproplácením některých lékařských a zdravotnických služeb, popřípadě lhůtou stanovenou pro úhrady či ve způsobu zálohování úhrad. V případě nároku na úhradu výkonů od konkrétní zdravotní pojišťovny zasílají ordinace na adresu pojišťovny požadavky na úhradu přímo elektronickým zasíláním dat o provedených výkonech spolu s fakturou. Oproti přímé platbě či doplatku v hotovosti musí být vystaven a archivován příjmový pokladní doklad. Součástí nároku na úhradu za lékařské a zdravotnické služby může být i případné vymáhání pohledávek.

Usměrňování všech činností ordinace vyžaduje určitou organizační činnost, starost o řádné fungování s dodavateli, odběrateli (to jsou zdravotní pojišťovny), komunikaci s pacienty, obchodní jednání s dealery zdravotnické techniky, léků, servisními organizacemi, ale také často s dodavateli základních energetických zdrojů. Lékař často musí řešit dysfunkce přístrojové techniky, častá jsou i jednání s revizními lékaři konkrétních zdravotních pojišťoven, jakožto i běžných komerčních pojišťoven (ordinace by měla být pojištěna na několik pojistek). Stejně tak musí lékař vést jednání s příslušnými úřady, jako je místně příslušný finanční úřad, pobočka okresní správy sociálního zabezpečení, místní pobočka úřadu práce (v případě potřeby zaměstnat nového zaměstnance), často vede obchodní jednání s bankami nebo finančními agenturami (v případě leasingu). Zkrátka i lékař musí často vystupovat jako manažer ordinace, jako podnikatel zaměstnávající zaměstnance, jako organizátor, jako personální i obchodní manažer své vlastní ordinace. Zatímco ve firmách, ale i ve větších zdravotnických zařízeních, zabezpečují tyto činnosti útvary řízení a správy, odborné ekonomické či jiné útvary zabývající se například správou majetku či péčí o lidské zdroje apod., jsou veškeré správní činnosti ordinace pouze v kompetenci lékaře (případně i jeho zdravotní sestry). K tomu, k čemu mají větší zdravotnické instituce (nemocnice) například celé úseky ředitele pro HTP, ředitele pro léčebnou činnost či personálního ředitele, musí tuto práci vykonávat anebo zajišťovat, avšak v každém případě řídit, pouze lékař v postavení fyzické osoby (OSVČ). Je to jeho odpovědnost, ale i jeho zájem, aby veškeré tyto činnosti byly včas a řádně plněny, aby ekonomika i organizace ordinace byly v souladu se všemi právními předpisy, aby financování probíhalo pravidelně a bezproblémově. Za to vše nese i odpovědnost, což může znamenat i možnost sankcí (např. za opožděné zaslání dat) apod. Na tyto činnosti, kterých jsou desítky, si může sjednat ekonomické či právní odborníky (např. činnosti účetní kanceláře, daňového poradce či činnost právní kanceláře), avšak stejně nese plnou odpovědnost i za kroky těchto spolupracovníků. Je tedy lékař nejen odborníkem své vlastní profese, ale současně je i manažerem, vlastníkem a podnikatelem. Této komplikované pozici, kumulaci nejen odborných, ale i ekonomických a částečně i právních kompetencí, by mělo odpovídat i jeho ocenění nejen odborné, ale i ekonomické. Jeho příjmy by tedy měly být v souladu s jeho prací, jeho schopnostmi a dovednostmi, a to i za činnost manažera své vlastní ordinace.

Lékaře – fyzickou osobu (OSVČ) je třeba brát jako kterýkoliv jiný samostatný ekonomický subjekt. Každé zdravotnické zařízení je ovlivněno specifickými faktory, které částečně korigují pohled na zdravotnické zařízení jako na firmu založenou čistě na komerční bázi. Mezi specifické faktory patří skutečnost, že ceny služeb jsou stanoveny prakticky direktivně a jednotně, a to na základě předem daného sazebníku. Do zdravotnictví je tak zaručen trvalý přísun finančních prostředků vyplývající z povinnosti zdravotního pojištění. Základní ekonomické činnosti jsou prakticky všude stejné. Patří mezi ně zásobování, vlastní poskytování služeb, pomocné a obsluhující činnosti, výstupní činnosti zdravotnické péče a řízení a správa. Pro plynulý provoz ordinace je nutné uzavření smluv s jednotlivými dodavateli, stejně jako případné uzavření smluv s příslušnými zdravotními pojišťovnami. Provedené výkony zdravotní péče se vykazují nárokem na úhradu buď příslušné zdravotní pojišťovně, respektive požadavkem přímé úhrady či doplatku za určité výkony lékařských a zdravotnických služeb. V obou případech musí být nárok na úhradu kryt příslušnou dokumentací. Lékař musí často vystupovat jako manažer své ordinace.

Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2021.