Základní povinností zaměstnavatele ve zdravotním pojištění je hrazení pojistného ve prospěch příslušné (tj. zaměstnancovy) zdravotní pojišťovny prostřednictvím hromadné platby včas a ve správné výši, jakož i řádné předkládání Přehledu o platbě pojistného za zaměstnance, čímž zaměstnavatel sděluje zdravotní pojišťovně mimo jiné výši pohledávky za příslušný kalendářní měsíc. Informační systémy zdravotních pojišťoven evidují pohledávky a platby pojistného, takže z těchto vstupních údajů lze předběžně provedeným vyúčtováním celkem snadno zjistit, zda plátce řádně plní svoji zákonnou povinnost v oblasti placení pojistného. Nezastupitelnou roli však zde představuje i kontrolní činnost zdravotních pojišťoven, a to především u zaměstnavatelů (rozhodujících přispívatelů do příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění), neboť teprve provedením kontroly na základě zaměstnavatelem předložených dokladů lze s konečnou platností relevantně potvrdit, zda plátce odvádí pojistné podle zákona. V opačném případě vzniká u zaměstnavatele buď nedoplatek pojistného včetně penále, nebo naopak přeplatek, který je taktéž určitým způsobem řešen (viz dále).
Porovnání pohledávek a plateb ve zdravotním pojištění u zaměstnavatelů
Ing.
Antonín
Daněk
Povinnost zaměstnavatele
Zákonem č. 127/1998 Sb. byla zdravotním pojišťovnám s účinností od července 1998 stanovena povinnost měsíčně zasílat přehledy o platbě pojistného, do této doby zdravotní pojišťovny tuto povinnost neměly. Tento Přehled obsahuje součet vyměřovacích základů jednotlivých zaměstnanců, pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, celkovou výši pojistného a počet zaměstnanců, ke kterým se tyto údaje vztahují. Kontrolou předložených dokladů, zejména mzdových rekapitulací a mzdových listů jednotlivých zaměstnanců zdravotní pojišťovna prověřuje, zda údaje, uváděné na podaném Přehledu, souhlasí se skutečností. V rámci svého programového vybavení mají zdravotní pojišťovny možnost například měsíčně porovnávat údaje o počtu zaměstnanců, uváděných na Přehledech a evidovaných u dané zdravotní pojišťovny v jejím informačním systému, případné rozdíly jsou pak řešitelné přímou spoluprací se zaměstnavatelem, u kterého se nesoulad projeví. Nepředložení Přehledu je pod sankcí, kdy zdravotní pojišťovna může za porušení této zákonné povinnosti uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 50 000 Kč.
Pravděpodobné pojistné
Při stanovení pohledávky (předpisu pojistného) vycházejí zdravotní pojišťovny u zaměstnavatelů prioritně z podaného Přehledu. Pokud plátce tuto svoji zákonnou povinnost nesplní, mají zdravotní pojišťovny (kromě uložení pokuty) možnost stanovit tzv. pravděpodobnou výši pojistného.
Při stanovení pravděpodobné výše pojistného vychází zdravotní pojišťovna z údajů a pomůcek, které má k dispozici, nebo které si sama opatří. Základním podkladem pro stanovení výše pravděpodobného pojistného je počet zaměstnanců pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny (zjistit lze například od úřadu práce), dále pak kupříkladu výše průměrné mzdy v regionu a v daném odvětví, což zveřejňuje Český statistický úřad. Nelze-li pro nedostatek podkladových materiálů stanovit pravděpodobnou výši příjmů zaměstnance, má se pro účely stanovení této pravděpodobné výše pojistného za to, že měsíčním příjmem je částka odpovídající 1,5 násobku všeobecného vyměřovacího základu (odpovídajícího průměrné mzdě zaměstnanců) za kalendářní rok, který o dva roky předchází kalendářnímu roku, ve kterém příslušná zdravotní pojišťovna stanoví pravděpodobnou výši pojistného. Konkrétně pro rok 2013 činí měsíční pravděpodobná výše pojistného za zaměstnance částku 5 082 Kč.
Stanovení pravděpodobné výše pojistného nezbavuje zaměstnavatele jeho povinnosti požadovaný Přehled předložit, rovněž tímto není dotčena možnost zdravotní pojišťovny uložit pokutu za porušení této povinnosti plátce pojistného. Pokud plátce požadovaný Přehled následně předloží, příslušná zdravotní pojišťovna rozhodnutí o pravděpodobné výši pojistného zruší.
Vyúčtování plátce
Jsou-li u zaměstnavatele k dispozici údaje o výši pohledávek v jednotlivých měsících, lze provést vyúčtování, ze kterého vyplyne k určitému datu stav zůstatků pojistného, resp. penále. Pokud je pojistné řádně placeno, nejsou vůči plátci evidovány žádné pohledávky. Jestliže však pohledávky na pojistném nebo penále vzniknou, vyzývá zdravotní pojišťovna k jejich uhrazení nejprve dobrovolně. Trvá-li dluh nadále, zahajuje zdravotní pojišťovna v předmětné věci správní řízení a vystavuje platební výměr, případně může vystavit na dlužnou pohledávku výkaz nedoplatků. Prostřednictvím výkazu nedoplatků by měla zdravotní pojišťovna vyměřovat svoje pohledávky v případě, kdy lze důvodně předpokládat, že plátce výši dluhu nezpochybní. Pravomocné a vykonatelné tituly jsou pak předmětem vymáhání existujícího dluhu.
Řešení přeplatku
Jak je již výše uvedeno, může zdravotní pojišťovna zjistit u zaměstnavatele v rámci výkonu své kontrolní činnosti nedoplatek nebo naopak přeplatek na pojistném, případně i na penále.
Přeplatek pojistného u zaměstnavatele způsobuje odvod vyšší částky pojistného v důsledku početní či jiné chyby, než jak je stanoveno zákonem, nebo také placení pojistného jiné zdravotní pojišťovně než té, u které je zaměstnanec pojištěn a to především z důvodu nenahlášení změny zdravotní pojišťovny zaměstnancem. Placením na účet zdravotní pojišťovny, u které není zaměstnanec pojištěn, vzniká zaměstnavateli přeplatek. Naopak neodvedení pojistného ve prospěch zdravotní pojišťovny, u které je zaměstnanec skutečně pojištěn, zapříčiní nedoplatek pojistného včetně penále.
Správnosti placení pojistného je proto zapotřebí věnovat mimořádnou pozornost a ze strany zaměstnavatele je občas vhodné pracovníky důrazně upozornit, aby mu oznamovali změnu zdravotní pojišťovny v zákonné osmidenní lhůtě. Jinak se zaměstnanec vystavuje nebezpečí, že penále, vyměřené zaměstnavateli zdravotní pojišťovnou právě z důvodu neohlášení nebo pozdního ohlášení změny zdravotní pojišťovny, mu může být zaměstnavatelem předepsáno k úhradě. Standardním způsobem lze změnit zdravotní pojišťovnu nejdříve k datu 1.1.2014, ovšem za podmínky, že žádost o tuto změnu byla podána do 30.6.2013. Pokud se pojištěnec rozhodne pro změnu zdravotní pojišťovny nyní, bude u nově zvolené zdravotní pojišťovny zaregistrován až od 1.1.2015.
Jestliže zaměstnavatel zjistí, že má u příslušné zdravotní pojišťovny přeplatek, má v podstatě dvojí volbu. Je-li jinak zcela jednoznačně přesvědčen o správnosti výpočtu a odvodu pojistného, může při příští platbě snížit odváděné pojistné o zjištěný přeplatek. V případě, že je přeplatek několikanásobně vyšší, než měsíčně odváděné běžné pojistné, nemusí třeba i více měsíců toto pojistné platit. Pro účely kontroly ze strany zdravotní pojišťovny je však žádoucí vést průkaznou evidenci o učiněných opatřeních včetně podání vysvětlivek kontrolnímu orgánu.
Přeplatek na penále může nejčastěji vzniknout v důsledku situace, kdy zaměstnavatel žádá o vystavení potvrzením o bezdlužnosti a ve svém vlastním zájmu neprodleně uhradí aktuálně vyčíslené dlužné pojistné a penále. Následnou kontrolou se pak zjistí, že skutečná výše penále byla nižší nebo zaměstnavateli dokonce nevzniklo žádné penále. Toto „přeplacené“ penále lze vyřešit buď jeho vrácením, nebo - se souhlasem zaměstnavatele - převodem na platbu pojistného.
Zaměstnavatel jako dlužník
Jestliže zaměstnavatel platí pojistné opožděně, nebo jej dokonce neplatí vůbec, pak je jasné, že se z tohoto důvodu stává středem zájmu zdravotní pojišťovny, která se věnuje především dlužícím subjektům. Tlak na zaměstnavatele vychází mj. i z povinnosti plošně nárokovat jak dlužné pojistné, tak penále, k čemuž sloužila do 30.11.2011 pětiletá promlčecí doba. Tato se s účinností od 1.12.2011 prodloužila na 10 let, čímž se pro zdravotní pojišťovny dále rozšířil prostor pro legitimní „ošetření“ jejích pohledávek.