Jedním ze základních práv pojištěnce v oblasti zdravotního pojištění je právo na výběr, resp. změnu zdravotní pojišťovny. Tato problematika je upravena v § 11 odst. 1 písm. a) a v § 11a zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb. “).
Zaměstnavatel a změna zdravotní pojišťovny zaměstnancem s příklady
Ing.
Antonín
Daněk
Právo na volbu a změnu zdravotní pojišťovny
Jak se v dalším textu dozvíme, právo svobodné volby zdravotní pojišťovny nepřísluší každému občanovi České republiky. Toto právo má také například osoba ze zahraničí, která bude pracovat u českého zaměstnavatele, a tudíž bude podléhat českým právním předpisům zdravotního pojištění.
Dva základní termíny pro změnu zdravotní pojišťovny
Zdravotní pojišťovnu lze změnit jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k 1. dni kalendářního pololetí. Přihlášku opatřenou podpisem je pojištěnec, jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen podat vybrané zdravotní pojišťovně v průběhu kalendářního pololetí bezprostředně předcházejícího tomu, ve kterém má ke změně zdravotní pojišťovny dojít, nejpozději tři měsíce před požadovaným dnem změny. To znamená, že přihláška se podává od 1. 1. do 31. 3., aby byl pojištěnec přehlášen k 1. 7. téhož roku, nebo od 1. 7. do 30. 9., aby byl přehlášen k 1. 1. roku následujícího. Ve druhém a ve čtvrtém čtvrtletí kalendářního roku přihlášku k jiné zdravotní pojišťovně podat nelze. Přihlášku ke změně zdravotní pojišťovny lze podat pouze jednou v kalendářním roce; k případným dalším přihláškám se již nepřihlíží, a to ani tehdy, jsou-li podány ve stanovené lhůtě.
Zákonné výjimky
Oproti obecně platné úpravě je pojištěnec oprávněn změnit zdravotní pojišťovnu i ve lhůtě kratší. Zákon taxativním výčtem vyjmenovává situace, kdy lze změnit zdravotní pojišťovnu k jinému datu, než pouze k 1. 1. nebo k 1. 7., a to tehdy, pokud:
a)
zdravotní pojišťovna, u které je osoba pojištěna, vstoupila do likvidace,
b)
byla nad zdravotní pojišťovnou, u které je osoba pojištěna, zavedena nucená správa, nebo
c)
došlo ke sloučení zdravotních pojišťoven, které se týká i zdravotní pojišťovny, u které je osoba pojištěna,
a to vždy k prvnímu dni tří kalendářních měsíců následujících po měsíci, ve kterém došlo k události vyjmenované v písmenech a) až c).
Kdy nelze práva na výběr zdravotní pojišťovny použít
Svobodná volba zdravotní pojišťovny je omezena pouze ve dvou případech. Narozené dítě je pojištěncem té zdravotní pojišťovny, u které je v den narození pojištěna jeho matka. Není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození. To znamená, že v případech, kdy je pojištěncem pouze otec dítěte a nikoliv matka, se určí příslušnost zdravotní pojišťovny podle otce.
Vojáci v činné službě s výjimkou vojáků v záloze povolaných k vojenskému cvičení nebo službě v operačním nasazení a žáci vojenských škol, kteří se připravují na službu vojáka z povolání a nejsou vojáky v činné službě, jsou pojištěni u Vojenské zdravotní pojišťovny.
Písemné potvrzení zaměstnavatele
Při nástupu do pracovního poměru (zaměstnání) má zaměstnanec povinnost sdělit zaměstnavateli zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání, kdy tuto povinnost splní nejpozději do 8 dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí sdělení podle předchozích dvou vět je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit (vzory potvrzení jsou v dalším textu). Zaměstnavateli doporučuji nechat si předložit průkaz pojištěnce – kartičku zdravotní pojišťovny.
Platby „nové“ zdravotní pojišťovně
Podání informace o změně zdravotní pojišťovny má pro zaměstnavatele (i zaměstnance) klíčový význam, neboť zaměstnavatel musí následně přesměrovat platby pojistného zdravotní pojišťovně, ke které zaměstnanec k příslušnému datu přestoupil. Pokud zaměstnanec (a to i bývalý) tuto svoji zákonnou povinnost nesplní, vzniká zaměstnavateli – hromadnému plátci – u zaměstnancovy bývalé zdravotní pojišťovny přeplatek na pojistném. Naopak zdravotní pojišťovna, které platby řádně náležejí, bude po zaměstnavateli (neboť ten je v takovém případě partnerem zdravotní pojišťovny z hlediska placení pojistného) uplatňovat dlužné pojistné včetně penále. V této souvislosti nesmí zaměstnavatel opomenout přihlásit (odhlásit) zaměstnance u dotčených zdravotních pojišťoven prostřednictvím kódů „P“ („O“) a podat oběma opravné Přehledy o platbě pojistného zaměstnavatele.
Častou příčinou nesprávného postupu zaměstnavatele při placení pojistného je tedy skutečnost, že zaměstnanec neoznámí svému zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v zákonné osmidenní lhůtě, případně oznámí tuto změnu opožděně. Je evidentní, že na tuto skutečnost se dříve či později přijde. Buď ji zjistí sám zaměstnavatel, nebo zdravotní pojišťovna v rámci výkonu své kontrolní činnosti.
Jak předejít problémům?
Již jsem uvedl, že neoznámení změny zdravotní pojišťovny zaměstnancem způsobuje vznik přeplatku u jedné zdravotní pojišťovny (u té, které platby pojistného již nenáležejí) a současně vznik nedoplatku na pojistném včetně penále u té zdravotní pojišťovny, které úhrady správně patří. Aby zaměstnavatel předešel tomuto problému, doporučuji se vhodnou formou například dotázat všech zaměstnanců, zda nezměnili zdravotní pojišťovnu k datu 1. 1. resp. k 1. 7. (případně i k jinému datu – viz výjimky výše uvedené). Zároveň je vhodné zaměstnance poučit v tom smyslu, že pokud by se v budoucnosti k takovému kroku odhodlali, nejedná se v případě zaměstnání o jejich soukromou záležitost, nýbrž je jejich povinností sdělit tuto novou skutečnost zaměstnavateli.
Jiným řešením může být spolupráce se zdravotními pojišťovnami, kdy si může zaměstnavatel po dohodě nechat zaslat seznam zaměstnanců, evidovaných k určitému datu u příslušné zdravotní pojišťovny, který si následně porovná se svojí evidencí. Touto cestou se dají poměrně snadno a rychle identifikovat případné nesrovnalosti.
V následujících příkladech si blíže rozebereme některé situace, bezprostředně související s provedenou změnou zdravotní pojišťovny.
Příklad 1
Zaměstnanec neoznámil svému zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny. Tato skutečnost byla zjištěna kontrolními pracovníky zdravotní pojišťovny, ke které zaměstnanec přestoupil, kdy bylo zaměstnavateli v důsledku tohoto zaměstnancova pochybení doměřeno dlužné pojistné včetně penále. Musí zaměstnavatel skutečně doplatit dlužné pojistné zdravotní pojišťovně, k níž zaměstnanec přestoupil? Nemohou si zdravotní pojišťovny tyto platby převést mezi sebou navzájem? Má zaměstnavatel možnost požádat o odpuštění penále, a jaká je šance na vstřícný postoj pojišťovny za situace, kdy peníze ve skutečnosti byly ve zdravotním pojištění, ale u „nesprávné“ zdravotní pojišťovny?
Jestliže zaměstnanec neoznámil zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v zákonem stanovené lhůtě osmi dnů, nemohl zaměstnavatel v souvislosti s placením pojistného patřičným způsobem reagovat. V popisovaném případě vznikl zaměstnavateli u zaměstnancovy „nové“ zdravotní pojišťovny nedoplatek na pojistném včetně penále. Obě tyto pohledávky bude vůči plátci pojistného příslušná zdravotní pojišťovna uplatňovat, a pokud nebudou uhrazeny dobrovolně, budou řešeny v rámci správního řízení nebo vystavením výkazu nedoplatků.
Právní úprava platná ve zdravotním pojištění připouští možnost podání žádosti o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. Postup zdravotních pojišťoven je zpravidla – na což však nelze spoléhat – benevolentnější za situace, kdy příslušné finanční prostředky (pojistné) byly
de facto
v systému veřejného zdravotního pojištění. Nicméně zákon č. 48/1997 Sb. hovoří v ustanovení § 12 písm. b) o tom, že pojištěnec je povinen sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn včetně změny zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání, a to do osmi dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Přijetí těchto sdělení je zaměstnavatel povinen pojištěnci – zaměstnanci písemně potvrdit. V této souvislosti lze využít tyto doporučené vzory textů potvrzení zaměstnavatele o přijetí oznámení pojištěnce jako zaměstnance ve věci pojištění u zdravotní pojišťovny v případě:a)
příslušnosti ke zdravotní pojišťovně při nástupu do zaměstnání
b)
změny zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání
Při řešení přeplatku na pojistném nelze postupovat formou vzájemného vypořádání plateb mezi zdravotními pojišťovnami, neboť přeplatek na pojistném vrací zdravotní pojišťovna plátci pojistného nebo jeho právnímu nástupci za předpokladu, že tento nemá vůči zdravotní pojišťovně žádný jiný splatný závazek.
Nastane-li popsaná situace s přeplatkem, resp. nedoplatkem pojistného, pak by měl zaměstnavatel prioritně řešit úhradu nedoplatku. Není vhodné čekat, až zdravotní pojišťovna přeplatek vrátí, neboť tato má ze zákona na provedení tohoto úkonu měsíční lhůtu, a to buď od podání žádosti plátce, nebo za situace, kdy existenci přeplatku sama zjistí, přičemž z dlužného pojistného vždy běží penále.
Příklad 2
Zaměstnanec přestal docházet bez omluvy do zaměstnání ode dne 21. 11. 2018. Zaměstnavatel mu začal tímto dnem vykazovat neomluvenou absenci a po různých průtazích byla nakonec uzavřena dohoda o rozvázání pracovního poměru k datu 31. 1. 2019. Mezitím zaměstnanec přestoupil k 1. 1. 2019 k jiné zdravotní pojišťovně.
Jakkoli zaměstnavatel neřeší z pohledu zdravotního pojištění neomluvenou absenci jako takovou, musí při Vodvodu pojistného přihlédnout k potřebě dodržet minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrnou část, pokud pro zaměstnance (i zaměstnavatele jako plátce pojistného) tato povinnost platí. Veškeré pojistné hradí zaměstnanec, samozřejmě prostřednictvím zaměstnavatele. V praxi to znamená, že zaměstnanec je povinen uhradit zaměstnavateli v plné výši to pojistné, které jako hromadný plátce odvádí zdravotní pojišťovně.
Výše pojistného za měsíce listopad a prosinec 2018, placeného ve prospěch bývalé zdravotní pojišťovny, činí:
Pojistné za listopad = (10 / 30) x 12 200 x 0,135 = 549 Kč
Pojistné za prosinec = (31 / 31) x 12 200 x 0,135 = 1 647 Kč.
Výše pojistného za měsíc leden 2019, placeného ve prospěch „nové“ zdravotní pojišťovny, činí s ohledem na novou výši minimální mzdy 1 803 Kč.
V takových (a obdobných) případech, třeba v souvislosti s plněním z titulu konkurenční doložky, musí zaměstnavatel věnovat pozornost možné změně zdravotní pojišťovny pojištěncem, standardně k datu 1. 1. (nebo k 1. 7.) kalendářního roku, jak je výše uvedeno.
Příklad 3
Se zaměstnancem je rozvázán pracovní poměr ke dni 30. 6. 2019 a k tomuto datu byl kódem “O“ odhlášen od placení pojistného u jeho zdravotní pojišťovny. Do
měsíce července je tomuto bývalému zaměstnanci zúčtována odměna ve výši 2 000 Kč. Jak má zaměstnavatel postupovat z hlediska plnění oznamovací povinnosti a výpočtu výše pojistného včetně vazby na minimální vyměřovací základ?
V daném případě se odměna 2 000 Kč posuzuje jako příjem zúčtovaný bývalému zaměstnanci po skončení zaměstnání podle § 3 odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Z tohoto důvodu podléhá odměna 2 000 Kč povinnosti placení pojistného na zdravotní pojištění.
Protože osoba již není v červenci zaměstnancem, nevzniká bývalému zaměstnavateli na základě této skutečnosti povinnost přihlašovat bývalého zaměstnance u zdravotní pojišťovny, ani započítávat tuto osobu do celkového počtu zaměstnanců za tento měsíc v pravidelně předkládaném Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele. Nicméně částky vyměřovacího základu (2 000 Kč) a pojistného (270 Kč) na tento Přehled patří. Bývalý zaměstnavatel neprovádí za této situace dopočet do minimálního vyměřovacího základu (osoba není zaměstnancem), pojistné tak bude odvedeno ze skutečně zúčtovaného příjmu.
Kdyby zaměstnanec přestoupil k datu 1. 7. 2019 k jiné zdravotní pojišťovně, provedl by zaměstnavatel odvod pojistného této nové zdravotní pojišťovně. I v takových případech doporučuji zaměstnavateli si například dotazem u zdravotní pojišťovny ověřit, zda bývalý zaměstnanec nezměnil k příslušnému datu zdravotní pojišťovnu.
Osoby samostatně výdělečně činné
Využije-li osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) právo na změnu zdravotní pojišťovny například k datu 1. 7. 2019, musí z hlediska plnění povinností ve zdravotním pojištění učinit zejména následující:
–
přihlásit se k placení pojistného u nově zvolené zdravotní pojišťovny jako osoba samostatně výdělečně činná,
–
předložit dle ustanovení § 12 písm. l) zákona č. 48/1997 Sb. této nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné, vypočtených z vyměřovacího základu a placených u dosavadní zdravotní pojišťovny – potvrdí na příslušném formuláři zdravotní pojišťovna, od které OSVČ odchází,
–
přesměrovat platby záloh na pojistné na účet zdravotní pojišťovny, ke které OSVČ k 1. 7. 2019 přestoupila, a ukončit placení záloh u bývalé zdravotní pojišťovny,
–
za rok 2019 předložit v roce 2020 oběma zdravotním pojišťovnám Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné, kde budou příjmy a výdaje rozděleny na polovinu. Ve vazbě na výši zaplacených záloh bude oběma zdravotním pojišťovnám uhrazen i případný doplatek pojistného.
Povinnost placení záloh se vztahuje na ty OSVČ, pro které je jejich podnikatelská činnost jediným (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním) zdrojem příjmů. Naopak od placení záloh jsou ze zákona osvobozeny v prvním kalendářním roce samostatné výdělečné činnosti osoby, za které současně platí pojistné i stát (např. poživatelé důchodu, studenti, ženy na mateřské nebo osoby na rodičovské dovolené aj.), a dále jsou z povinnosti placení záloh vyňaty osoby, pro které je při souběhu se zaměstnáním jejich samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů.
Závěr
Z výše uvedeného vyplývá, že změna zdravotní pojišťovny přímo ovlivňuje pojistný vztah pojištěnce na základě jeho svobodné volby a současně určuje, že od data této změny je potřebné provádět ve stanovených termínech úhrady pojistného (záloh na pojistné) ve prospěch té zdravotní pojišťovny, ke které se osoba rozhodla přestoupit. Zaměstnavatelé odvádějí pojistné za své zaměstnance za příslušný kalendářní měsíc nejpozději 20. dne následujícího kalendářního měsíce. Pro samoplátecké skupiny osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů platí, že nejzazším termínem úhrady pojistného, resp. zálohy na pojistné u OSVČ je za daný kalendářní měsíc 8. den následujícího kalendářního měsíce. Pokud připadne poslední den některé z těchto lhůt na sobotu, neděli, nebo svátek, je posledním dnem pro provedení úhrady nejbližší následující pracovní den. U každé platby rozhoduje datum připsání úhrady na příslušný účet zdravotní pojišťovny.
Opožděná úhrada nebo úhrada v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem, zakládají nárok zdravotní pojišťovny na penále, jehož sazba činí 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení, a to i v případě sjednání splátkového kalendáře na úhradu dlužného pojistného.