Některé domněnky a mýty ve zdravotním pojištění

S tímto míněním bylo možné souhlasit do konce roku 2014. Avšak od data 1.1.2015 se ve zdravotním pojištění pro účel vzniku zaměstnání sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele, u dohod(y) o pracovní činnosti případně i s přihlédnutím k povinnosti dodržet v roce 2016 zákonné minimum 9 900 Kč platné pro zaměstnance. Naopak v rámci kalendářního měsíce nelze sečíst například příjem na dohodu o provedení práce 9 000 Kč s příjmem na dohodu o pracovní činnosti 2 000 Kč.

Přehled podávaný zaměstnavatelem obsahuje součet vyměřovacích základů zaměstnanců pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, úhrnnou výši pojistného vypočtenou jako součet pojistného jednotlivých zaměstnanců (13,5% z vyměřovacího základu, zaokrouhleno na celou korunu směrem nahoru) a počet zaměstnanců, ke kterým se údaje vztahují. Opravný Přehled podává zaměstnavatel za všechny měsíce, ve kterých dochází ke změně v některém z těchto tří sdělovaných údajů.

Změnit se může i počet zaměstnanců, například tehdy, pokud je osoba zaměstnaná na základě některé z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr, přičemž její příjem nedosahuje potřebné částky a příjem zúčtovaný po skončení takové dohody, podle zákona zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž tato dohoda skončila, vznikne v součtu příjmů zaměstnání v posledním kalendářním měsíci trvání dohody.

Opravný přehled se podává proto, aby zdravotní pojišťovny měly údaje. Zdravotní pojišťovny musejí disponovat validními údaji již z toho důvodu, že pro každou z nich je důležité vědět úhrn pojistného, na který mají ze zákona nárok, proto aby mohly být prostřednictvím výdajové stránky systému řádně placeny hrazené služby vykázané smluvními poskytovateli.

Podle § 45 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději do pátého dne následujícího měsíce. Při nesplnění této povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit zaměstnavateli pokutu až do výše 100 000 Kč.

Toto konstatování platí pouze tehdy, pokud se pojištěnec po celou dobu nenachází v žádné jiné kategorii zdravotního pojištění. Je-li zaměstnán a vznikne mu (nebo zanikne) nárok na zařazení do kategorie osob, za které stát pojistné stát - například je mu přiznán některý z důchodů, oznamuje tuto důležitou skutečnost svému zaměstnavateli. Pokud takto neučiní anebo i tehdy, není-li zaměstnancem, musí tuto skutečnost oznámit zdravotní pojišťovně v osmidenní lhůtě osobně. Když začne „státní pojištěnec“ podnikat, nemusí v prvním kalendářním roce své samostatné výdělečné činnosti platit zálohy na pojistné. Tyto však musí platit od měsíce podání přehledu v následujícím kalendářním roce za předpokladu, že podle údajů v přehledu dosáhne za předcházející kalendářní rok kladného výsledku své podnikatelské činnosti. Tato osoba nemusí při podnikání dodržet minimální vyměřovací základ, ale pojistné platí sazbou 13,5% z 50% skutečně dosažených příjmů po odpočtu výdajů. Zdravotní pojišťovně musí do osmi dnů oznámit zahájení a ukončení podnikání.

To je pravda, ovšem pouze do dovršení 26 let věku, což platí i v případě doktorského studia. Taktéž musí být plynulá návaznost mezi jednotlivými studijními ročníky anebo například musí na ukončení studia na střední škole plynule navázat pokračování studia na vysoké škole. Takové tvrzení však neplatí univerzálně, neboť soustavnou přípravou dítěte na budoucí povolání, a tedy „státní kategorií“ zdravotního pojištění, není třeba dálkové studium na střední škole, je-li dítě po dobu studia výdělečně činné podle § 10 zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů, nebo má-li v době takového studia nárok na podporu v nezaměstnanosti nebo podporu při rekvalifikaci. Zkrátka, aby byl za studenta plátcem pojistného stát, musí se jednat o soustavnou přípravu na budoucí povolání v duchu ustanovení § 10 až 16 cit. zákona o státní sociální podpoře. Určité specifikum představují například tzv. poslední prázdniny, kdy soustavná příprava dítěte na budoucí povolání trvá i tehdy, pokud osoba (bývalý student) po celý příslušný kalendářní měsíc nevykonává výdělečnou činnost podle § 10 cit. zákona o státní sociální podpoře nebo nepobírá podporu v nezaměstnanosti nebo podporu při rekvalifikaci.

Pokud OSVČ sděluje finančnímu úřadu nové nebo opravené údaje, nesmí především ve svém vlastním zájmu zapomenout v tomto směru na zdravotní pojišťovnu.

Podání opravného přehledu je v právní úpravě zdravotního pojištění řešeno v ustanovení § 24 v odstavcích 2 a 3 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 592/1992 Sb.“). Jestliže dojde ke změně údajů o příjmech a výdajích OSVČ, je OSVČ povinna ohlásit tyto změny zdravotní pojišťovně do osmi dnů ode dne, kdy se o nich dozvěděla, a do 30 dnů pak doplatit dlužné pojistné - taktéž ode dne, kdy se o změně dozvěděla.

V rámci předávání údajů mezi finančními úřady a zdravotními pojišťovnami lze ze strany zdravotní pojišťovny snadno zjistit, zda OSVČ uvedla v podaném přehledu správné údaje, tedy údaje, které se shodují s výší příjmů a výdajů uvedených v daňovém přiznání. Tuto skutečnost si může zdravotní pojišťovna ověřit rovněž fyzickým provedením kontroly, to znamená, že oklamání zdravotní pojišťovny je za této situace (nehledě na aktuálně již desetiletou promlčecí dobu) prakticky vyloučeno.

Pokud pojištěnec vykazuje ve své samostatné výdělečné činnosti příjmy podle § 7 odst. 1 a 2 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, považuje se ve zdravotním pojištění za OSVČ. I když není povinen (zpravidla z důvodu nízkých příjmů) podat daňové přiznání, přehled zdravotní pojišťovně podávat musí, a to nejpozději do 8. dubna následujícího kalendářního roku.

Co se týká placení pojistného, pak toto skutečně platí zaměstnavatel, zaměstnanec si sám žádné pojistné nehradí. Ovšem kromě již zmíněné povinnosti pojištěnce jako zaměstnance sdělovat zaměstnavateli skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem je velmi důležité i oznamování změny zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání.

Při nástupu do pracovního poměru (zaměstnání) má zaměstnanec povinnost sdělit zaměstnavateli zdravotní pojišťovnu, u které je pojištěn. Stejnou povinnost má i tehdy, stane-li se pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny v době trvání zaměstnání, kdy tuto povinnost splní do 8 dnů ode dne změny zdravotní pojišťovny. Podle předchozích dvou vět je zaměstnavatel povinen pojištěnci písemně potvrdit přijetí sdělení. Zaměstnavatel má právo požadovat na zaměstnanci nebo bývalém zaměstnanci úhradu penále, které případně zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny pojištěncem (zaměstnancem).

Pokud se pojištěnec rozhodne podnikat při zaměstnání, musí se jako OSVČ přihlásit u zdravotní pojišťovny, u které je pojištěn, a to i tehdy, pokud bude při tomto souběhu podnikání vedlejší zdrojem jeho příjmů. Platí také zásada, že z titulu všech svých činností musí být občan pojištěn u jedné zdravotní pojišťovny. Oznámení o zahájení podnikatelské činnosti musí být splněno buď:

Častější variantou je situace, kdy je v tomto souběhu samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů. V takovém případě zdravotní pojišťovna zaeviduje u tohoto pojištěnce v jeho samostatné výdělečné činnosti nulové zálohy, a pojistné pak bude doplaceno po skončení kalendářního roku, a to jednorázově do osmi dnů po podání přehledu. Ovšem základní podmínkou pro uplatnění tohoto postupu je odvádění pojistného v zaměstnání v roce 2016 alespoň z minimální mzdy 9 900 Kč, přičemž takové zaměstnání musí trvat po celý kalendářní měsíc. Jestliže naopak pojištěnec reálně předpokládá, že samostatná výdělečná činnost bude hlavním zdrojem jeho příjmů (není při tom rozhodující, zda hrubý příjem v zaměstnání bude vyšší či nižší než 9 900 Kč), bude platit pravidelné měsíční zálohy, jejichž minimální výše činí v roce 2016 částku 1 823 Kč, pokud si OSVČ v roce zahájení podnikání sama nestanoví vyšší zálohu.

Na základě českého evropského průkazu zdravotního pojištění mají čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah hrazených služeb na území České republiky. V zemích Evropské unie, ve státech Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko) a ve Švýcarsku je jim z titulu tohoto průkazu poskytována tzv. nezbytná péče, kterou je péče poskytnutá s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu, tedy z lékařského hlediska nezbytná a poskytovaná tak, aby cizí pojištěnec nebyl nucen odcestovat z příslušné země dříve, než zamýšlel, nebo dříve než je toho schopen.

V některých případech se vám v těchto státech může stát, že po vás bude lékař vyžadovat zaplacení spoluúčasti stejně jako u místních občanů. Na základě českého evropského průkazu zdravotního pojištění vám tato spoluúčast nebude českou zdravotní pojišťovnou refundována. Chcete-li se vyhnout nákladům za tuto spoluúčast nebo také nákladům za případný převoz zpět do České republiky, pak rozhodně doporučuji sjednání cestovního zdravotního připojištění, které - na rozdíl od nároků vycházejících z koordinačních nařízení Evropské unie - tyto náklady pokrývá.

Toto platí v sociálním pojištění, ve zdravotním pojištění však nikoli. To znamená, že i když zdravotní pojišťovna přistoupí ke sjednání splátkového kalendáře (což není její povinnost), nemá tato okolnost vliv na výši penále, která aktuálně činí 0,05% z dlužné částky za každý den prodlení.

Zdravotní pojišťovny individuálně rozhodují o každé podané žádosti, nicméně na prominutí nebo alespoň snížení vyměřeného penále není „právní nárok“.

Vždy je žádoucí vzniklé důvody podrobně a důvěryhodně popsat a objasnit situace, které vznik penále zapříčinily. Současně je vhodné, aby plátce přiložil k podané žádosti o prominutí penále průkazné doklady potvrzující odůvodnění jeho žádosti, pokud takové dodat může.

V případě, že bude sjednán splátkový kalendář a současně je požádáno o prominutí vyměřeného penále, projedná zdravotní pojišťovna podanou žádost pravděpodobně až po doplacení dlužného pojistného.

Takový názor nemá reálně žádné opodstatnění. Zdravotní pojišťovny mají dostatečný technický (programový) i „lidský“ potenciál k tomu, aby evidované pohledávky v rámci promlčecích dob vyměřily a v případě jejich nezaplacení i vymohly. Navíc, pokud si zdravotní pojišťovny nevystačí s daty a údaji, které mají ve svém informačním systému, případně které nezískaly při výkonu své činnosti z moci úřední, mohou se obrátit na jiné orgány a instituce, od kterých mohou potřebné informace obdržet. Zákonnou oporu pro použití tohoto postupu představuje ustanovení § 23 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., ve kterém je definována problematika vzájemného poskytování informací mezi rozhodujícími institucemi spravujícími oblast daní a veřejnoprávních pojistných. Důležitou roli hraje v této souvislosti i institut pravděpodobné výše pojistného, včetně navazujícího penále.

Na rozdíl od výše uvedeného je naopak zcela správný například názor, že z hlediska řešení pojistného vztahu postačí v příslušném kalendářním měsíci třeba jeden zaměstnání nebo podnikání anebo zařazení v kategorii osob, za které platí pojistné stát, a dotyčná osoba má z pohledu zdravotního pojištění vyřešený celý kalendářní měsíc. Za zbývající dny se zdravotní pojišťovně nic neoznamuje a ani nedoplácí.