Důvodová zpráva k zákonu č. 371/2021 Sb., změna zákona o veřejném zdravotním pojištění a změna a doplnění některých souvisejících zákonů

Současná právní úprava rozhodování o nároku pojištence na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění je roztříštěně upravena v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“). V návaznosti na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. září 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50 (dále jen „rozsudek NSS“) se přitom lze domnívat, že rozhodnutí revizního lékaře (zdravotní pojišťovny) je vrchnostenským úkonem, jímž je zasahováno do práv pojištěnce garantovaných mu Listinou základních práv a svobod.¹⁾ Ve spojení s ustanovením § 1 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“) by se tento rozhodovací proces tedy měl stát předmětem správního řízení.²⁾ To je ovšem v mnoha institutech bez stanovení odchylek pro potřeby rozhodování o nároku pojištěnce silně nepraktické, a často tak brání nebo minimálně znesnadňuje přístup pojištěnce k potřebným zdravotním službám.

Současné postupy zdravotních pojišťoven (a ostatně i uvedená správních soudů) při rozhodování o nároku pojištěnce na úhradu zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění nejsou jednotné a často se v různé míře odchylují od pravidel správního řízení obsažených ve správním řádu. Nutno podotknout, že tyto odchylky jsou mnohdy odůvodněné a jejich cílem je především vydání rychlého rozhodnutí, které je nezbytné pro naplnění nároku pojištěnce na poskytnutí hrazených zdravotních služeb. Některé zdravotní pojišťovny na základě rozsudku NSS přijaly opatření, kterými se snaží do svých interních postupů implementovat pravidla obsažená ve správním řádu, a tím zajistit procesní práva pojištěnce. Nutno podotknout, že se tak neděje ve všech případech, kdy je nárok podmíněn přivolením revizního lékaře, ale spíše v oblastech ekonomicky a mediálně nejvíce citlivých (typicky se jedná o nárok na výjimečnou úhradu léčivých přípravků podle § 16 zákona č. 48/1997 Sb.). Je třeba konstatovat, že procesní postup zdravotních pojišťoven v této oblasti není unifikován, což může v praxi ohrozit rovný přístup pojištěnců ke zdravotní péči hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Zákon č. 48/1997 Sb. od svého přijetí v roce 1997 upravuje v příloze č. 4 úhrady ortodontických a protetických stomatologických výrobků, tedy ortodontických aparátů a zubních náhrad. V roce 2011 došlo k minimální dílčí novelizaci této přílohy, která spočívala v novém nadefinování dentálních slitin pro zhotovování stomatologických výrobků v základním provedení. V ostatních parametrech se však po celou dobu od svého vzniku příloha č. 4 nezměnila, a to jak pokud jde o kategorizaci ortodontických a protetických stomatologických výrobků, tak pokud jde o výši úhrad u částečně hrazených ortodontických a protetických stomatologických výrobků, u nichž jsou úhrady v platném znění přílohy č. 4 stanoveny pevnou částkou.

Celková míra spotřebitelské inflace od roku 1998 do roku 2018 činila podle údajů Českého statistického úřadu cca 70,7 procenta. Přestože inflace v oblasti stomatologických výrobků nemusí této celkové míře inflace odpovídat, lze i tak předpokládat, že od přijetí zákona o veřejném zdravotním pojištění mohlo dojít k významnému navýšení reálné výše doplatků pojištěnců u částečně hrazených ortodontických a protetických stomatologických výrobků.

Příloha č. 4 pak také v oblasti protetických stomatologických výrobků neodpovídá současnému stavu medicíny v oboru zubní lékařství, kdy jsou jako hrazené výrobky stanoveny technologie a postupy, které se již dnes vůbec nepoužívají, nebo které podle stávajících poznatků nepředstavují léčbu na náležité odborné úrovni.

V současné době je otázka stanovení, změn či rušení maximálních cen výrobce a výší a podmínek úhrady léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely legislativně řešena v zákoně č. 48/1997 Sb., zejména pak v jeho části šesté. Současné pojetí této regulace se v zákoně č. 48/1997 Sb. i přes určité novelizace vyskytuje již od roku 2008, přičemž k poslední rozsáhlejší novelizaci v této oblasti došlo v roce 2011.

Pro řadu léčivých přípravků či potravin pro zvláštní lékařské účely, které jsou určeny k terapii vzácných onemocnění, nedává současný systém regulace dostatečný prostor pro rychlý vstup do úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tzv. vysoce inovativní léčivé přípravky (VILP), které nemohou vstoupit do systému veřejného zdravotního pojištění standardní cestou (stanovením úhrady SÚKLem), mohou být zařazeny prostřednictvím postupu podle § 39d zákona č. 48/1997 Sb. V případě VILP se jedná o léčivý přípravek, u nějž n