Zákon č. 500/2004 Sb. , ve znění pozdějších předpisů (správní řád), účinný od 1. 1. 2006, stanoví zásady, neboli obecné povinnosti, kterými se řídí jak správní orgány, tak účastníci řízení. Rozhoduje-li zdravotní pojišťovna ve smyslu ustanovení § 53 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. , o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, jsou tato řízení vedena z moci úřední, alternativně lze správní řízení zahájit na žádost, návrh nebo podnět plátce. Správní řízení je zahájeno dnem, kdy zdravotní pojišťovna oznámila plátci zahájení správního řízení doručením oznámení. Správní řízení zahajuje zdravotní pojišťovna bezodkladně poté, kdy prokazatelně zjistí skutečnosti odůvodňující zahájení správního řízení z moci úřední a má shromážděny podklady pro vydání rozhodnutí (podkladové materiály dodané plátcem, vyúčtování aj.). Správní řízení musí být vždy zahájeno samostatnou listinou. Není-li zákonem stanoveno jinak, je účastník (plátce pojistného) oprávněn navrhovat důkazy a činit jiné nároky po celou dobu řízení až do vydání rozhodnutí včetně možnosti plátce vyjádřit se k disponibilním podkladům zdravotní pojišťovny před vydáním rozhodnutí. Zdravotní pojišťovna je oprávněna určit účastníkovi řízení usnesením přiměřenou lhůtu k provedení úkonu (zaujetí stanoviska), není-li tato lhůta stanovena zákonem a je-li této skutečnosti zapotřebí.
Rozhodování zdravotních pojišťoven
Vydáno:
5 minut čtení
Rozhodování zdravotních pojišťoven
Ing.
Antonín
Daněk
Podklady pro rozhodnutí
Podklady pro vydání rozhodnutí opatřuje zdravotní pojišťovna, kdy těmito podklady jsou ve smyslu § 50 zákona č. 500/2004 Sb. například návrhy plátců, důkazní listiny, podklady od jiných správních orgánů (finančních úřadů, správ sociálního zabezpečení), orgánů veřejné moci, skutečnosti známé zdravotní pojišťovně z titulu její úřední činnosti, ale i skutečnosti obecně známé. Na základě žádosti plátce může zdravotní pojišťovna připustit, aby podklady pro vydání rozhodnutí opatřil sám plátce za předpokladu, že nemůže být ohrožen účel řízení. Před vydáním rozhodnutí zdravotní pojišťovna plátce informuje prokazatelným způsobem o případném získání nových podkladů, důkazních listin, které opatřila, a současně plátce (účastníka řízení) poučí o tom, že do vydání rozhodnutí může nahlédnout do spisu.
Rozhodnutí
V souladu s ustanovením § 53 odst. 1 výše citovaného zákona č. 48/1997 Sb. rozhodují zdravotní pojišťovny ve správním řízení platebními výměry.
Náležitosti platebního výměru
Platební výměr obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků.
Ve výrokové části se uvádí:
*
označení účastníka řízení (plátce pojistného),
*
řešení otázky, která je předmětem řízení (neboli rozhodnutí ve věci) - dlužné pojistné, penále,
*
označení ustanovení právního předpisu, na jehož základě bylo rozhodnuto (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, oba ve znění pozdějších předpisů).
Účastníci řízení - fyzické osoby - se označují údaji umožňujícími jejich identifikaci dle § 18 odst. 2 správního řádu (jméno, příjmení, datum narození a místo trvalého pobytu). Účastníci řízení - právnické osoby - se označují názvem a sídlem. Ve výroku je dále uvedena lhůta ke splnění ukládané povinnosti a jiné údaje potřebné k jejímu řádnému splnění (název peněžního ústavu, číslo účtu).
Odůvodnění
Odůvodnění obsahuje výčet podkladových materiálů, na jejichž základě bylo rozhodnutí vydáno. Z odůvodnění musí být zřejmé, jakým způsobem a v jaké výši je nárok zdravotní pojišťovny uplatňován. V odůvodnění uvádí zdravotní pojišťovna úvahy, kterými se řídila při rozhodování, hodnocení důkazů a použití právních předpisů a současně podává informace o tom, jak se vypořádala s případnými námitkami plátce. Důsledkem neprůkaznosti či absence těchto úvah je následné podání odvolání ze strany plátce pojistného proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny.
Poučení o odvolání
V poučení o odvolání správní orgán (zdravotní pojišťovna) uvádí:
*
zda lze proti rozhodnutí podat odvolání,
*
v jaké lhůtě je možné odvolání podat,
*
od kterého dne se počítá běh této lhůty,
*
který správní orgán o odvolání rozhoduje,
*
u kterého správního orgánu se odvolání podává.
Nemá-li odvolání odkladný účinek (v případě platebního výměru na dlužné pojistné), uvádí se v Poučení o odvolání i tato skutečnost. Rozhodnutí je v právní moci, jestliže bylo oznámeno (doručeno) a nelze proti němu podat odvolání. Dnem právní moci je den následující po marném uplynutí lhůty pro podání odvolání. Pro podání žádosti o prominutí penále platí v případě platebního výměru patnáctidenní lhůta ode dne jeho doručení.
Lhůty pro vydání rozhodnutí
Zákon č. 500/2004 Sb. upravuje v ustanovení § 71 lhůty pro vydání rozhodnutí. Tyto lhůty jsou
kogentní
(závazné), překročitelné pouze za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem a nelze je dále prodlužovat. Pokud zdravotní pojišťovna nedodrží lhůtu pro vydání rozhodnutí, má plátce pojistného právo dovolávat se ochrany před nečinností správního orgánu podle § 80 této právní normy.Zdravotní pojišťovna vydá rozhodnutí:
a)
bezodkladně - tedy bez zbytečného odkladu, tj. v nejbližším možném termínu,
b)
nejpozději do 30 dnů od zahájení správního řízení za situace, kdy nelze rozhodnout bezodkladně,
c)
do 60 dnů od zahájení správního řízení, jestliže je zapotřebí:
*
nařídit ústní jednání nebo místní šetření,
*
někoho předvolat nebo nechat předvést,
*
doručovat veřejnou vyhláškou osobám, jimž se prokazatelně nedaří doručovat,
*
reagovat na situaci, kdy se řeší zvlášť složitý případ,
d)
do 30 dnů s připočtením lhůty prodloužené správním orgánem.
Nedodržení lhůt se nemůže dovolávat ten účastník, který je způsobil.
Výkaz nedoplatků
Novelou zákonů o zdravotním pojištění č. 438/2004 Sb. bylo s účinností od 1. 8. 2004 zdravotním pojišťovnám umožněno předepsat dlužné pojistné a penále rovněž výkazem nedoplatků, na který se nevztahují obecné předpisy o správním řízení. Účelem zavedení institutu výkazu nedoplatků, jenž je právně upraven v ustanovení § 53 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, bylo zefektivnění výběru a vymáhání dlužného pojistného a penále. Výkazem nedoplatků předepíší zdravotní pojišťovny plátci pojistného dlužné pojistné a penále, které je nesporné. Za nesporné lze považovat takové pojistné a penále, o kterém lze důvodně předpokládat, že jej plátce nezpochybní co do důvodu a výše. Při vyměření dlužného penále výkazem nedoplatků je nutné podat žádost o jeho prominutí do 8 dnů.