Sankce ve zdravotním pojištění

Kromě řádného placení pojistného na zdravotní pojištění jsou podnikatelé i zaměstnavatelé povinni průběžně plnit další povinnosti, jejichž porušení může být důvodem pro uložení sankčního postihu ze strany zdravotní pojišťovny.

Pokuta je majetková sankce, uložená ve správním řízení, kterou je příslušný subjekt jako plátce pojistného povinen zaplatit za porušení zákonných povinností. Pokutu lze ve zdravotním pojištění uložit:

Pokud plátce poruší zákonem stanovenou povinnost a zdravotní pojišťovna usoudí, že použití sankčního postihu ve formě pokuty je na místě, obdrží plátce oznámení o zahájení správního řízení. V tomto oznámení je plátci sděleno, kterou konkrétní povinnost porušil, čeho se zahájené správní řízení týká a současně je poskytnuta lhůta pro vznesení případných námitek. Nejsou-li námitky ve stanovené lhůtě podány, popřípadě tyto námitky zdravotní pojišťovna neakceptuje, vydá následně správní rozhodnutí - platební výměr. Platebním výměrem je plátce zavázán zaplatit příslušné zdravotní pojišťovně pokutu ve výši uvedené ve výrokové části tohoto exekučního titulu.

V následujícím textu bychom se zaměřili na některá pochybení jak samoplátců (osob samostatně výdělečně činných a osob bez zdanitelných příjmů), tak zaměstnavatelů, která mohou být důvodem pro uložení pokuty zdravotní pojišťovnou.

V případě osob samostatně výdělečně činných (dále jen „OSVČ“) může zdravotní pojišťovna uložit pokutu především za:

Pojištěnec, který je OSVČ, je povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně zahájení a ukončení samostatné výdělečné činnosti nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil. U osob podnikajících na základě živnostenského oprávnění lze tuto zákonnou povinnost splnit i prostřednictvím Centrálního registračního místa obecního živnostenského úřadu, a to vyplněním tiskopisu nazvaného Jednotný registrační formulář.

Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být OSVČ uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty, takže její maximální výše může činit 20 000 Kč (viz ustanovení § 44 zákona č. 48/1997 Sb.).

Dle ustanovení § 24 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb. je OSVČ povinna při plnění oznamovací povinnosti sdělit své jméno, příjmení, trvalý pobyt a rodné číslo. Dále je povinna sdělit své obchodní jméno, sídlo nebo místo podnikání, identifikační číslo a číslo bankovního účtu, pokud z něj bude provádět platbu pojistného nebo jeho záloh. Tyto údaje je OSVČ povinna doložit.

Ve smyslu ustanovení § 24 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. je OSVČ povinna předložit ve stanovené lhůtě (tj. v roce 2015 standardně do 4. 5., v případě, kdy zpracovává daňové přiznání daňový poradce, pak do 3. 8.) všem zdravotním pojišťovnám, u kterých byla v předcházejícím roce pojištěna, Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné. Povinnost podat Přehled o příjmech a výdajích příslušné zdravotní pojišťovně do 8. dubna následujícího roku má OSVČ i v případě, kdy není povinna podle zvláštního právního předpisu daňové přiznání podávat.

Změní-li se dodatečně údaje uváděné na Přehledu, jsou OSVČ povinny ohlásit změny do osmi dnů ode dne, kdy se o nich dozvěděly, a dlužné pojistné doplatit do 30 dnů ode dne, kdy se o něm dozvěděly. K tomuto účelu vyplní tyto osoby Opravný přehled.

Každý občan s trvalým pobytem na území České republiky je povinně účasten českého systému veřejného zdravotního pojištění. Z hlediska řešení pojistného vztahu vyhodnocuje zdravotní pojišťovna jako rozhodné období kalendářní měsíc, přičemž nejkratší poměrnou částí tohoto období je kalendářní den. Proto postačí, když je pojištěnec evidován v rámci příslušného kalendářního měsíce třeba jeden jako zaměstnanec, OSVČ nebo osoba, za kterou platí pojistné stát.

Není-li však tato podmínka splněna, přičemž pojištěnec současně není z českého systému veřejného zdravotního pojištění vyňat (například výkonem výdělečné činnosti v některém ze států Evropské unie, případně v Norsku, na Islandě, v Lichtenštejnsku nebo ve Švýcarsku podle koordinačních nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009), stává se ve zdravotním pojištění osobou bez zdanitelných příjmů.

Pojištěnec je osobou bez zdanitelných příjmů například také tehdy, když pracuje pouze na dohodu o provedení práce s příjmem maximálně 10 000 Kč nebo na dohodu o pracovní činnosti při příjmu nedosahujícím 2 500 Kč za podmínky, že nemá nárok na registraci v některé z kategorií osob, za které je plátcem pojistného stát. Jako osoba bez zdanitelných příjmů se může pojištěnec ocitnout i v případě, kdy při trvající dohodě poklesne jeho příjem (třeba jen na jeden kalendářní měsíc) pod 2 500 Kč u dohody o pracovní činnosti nebo na 10 000 Kč a méně u dohody o provedení práce. Připomínám, že od data 1.1.2015 se ve zdravotním pojištění pro účel vzniku zaměstnání sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele.

Jestliže by pojištěnec neplatil pojistné jako osoba bez zdanitelných příjmů, nárokovala by zdravotní pojišťovna příslušné dlužné pojistné (v roce 2015 v částce 1 242 Kč za každý kalendářní měsíc) včetně penále, jehož sazba činí 0,05% z dlužné částky za každý den prodlení.

Zdravotní pojišťovna může zaměstnavateli jako hromadnému plátci pojistného uložit pokutu zejména za:

Jedná se o pravidelnou měsíční povinnost zaměstnavatele, který předává za každý kalendářní měsíc nejpozději do 20. dne následujícího kalendářního měsíce každé zdravotní pojišťovně, jejichž pojištěnce zaměstnává, Přehled o platbě pojistného. Tento Přehled obsahuje součet vyměřovacích základů zaměstnanců pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, celkovou výši pojistného vypočtenou jako součet pojistného jednotlivých zaměstnanců pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny a počet zaměstnanců, na které se údaje vztahují. Zaměstnavatelé jsou dále povinni vést průkaznou evidenci o uskutečněných platbách pojistného. Na žádost příslušné zdravotní pojišťovny jsou povinni předložit údaje rozhodné pro výpočet pojistného včetně rodného čísla každého pojištěnce. Všechny výše uvedené skutečnosti jsou zaměstnavatelé povinni doložit.

Zaměstnavatel musí nejpozději ve lhůtě do 8 dnů provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o nástupu zaměstnance do zaměstnání (zahájení práce) a ukončení zaměstnání ve smyslu ustanovení § 8 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., přičemž specificky se postupuje u dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce. Další povinností zaměstnavatele je oznámit změnu zdravotní pojišťovny zaměstnancem, pokud zaměstnanec zaměstnavateli tuto skutečnost sdělil. Oznámení se provede odhlášením od placení pojistného u původní zdravotní pojišťovny a přihlášením k placení pojistného u zdravotní pojišťovny, kterou si zaměstnanec zvolil. Jestliže zaměstnavatel v důsledku neoznámení, popř. opožděného oznámení, změny zdravotní pojišťovny zaměstnancem provádí odvody pojistného ve prospěch jiné zdravotní pojišťovny než té, u které je zaměstnanec aktuálně pojištěn, vyčíslí zdravotní pojišťovna, které mělo být pojistné správně odváděno, dlužné pojistné a vyměří penále. S účinností od 1.5.1995 může zaměstnavatel zdravotní pojišťovnou takto vyměřené penále po zaměstnanci vymáhat.

Povinností zaměstnavatele je rovněž informovat zdravotní pojišťovnu o skutečnostech rozhodných pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za zaměstnance pojistné (např. přiznání nebo odejmutí důchodu, zahájení studia, nástup ženy na mateřskou dovolenou nebo osoby na rodičovskou dovolenou apod.) za předpokladu, že zaměstnanec svému zaměstnavateli tuto skutečnost sdělil. Tuto oznamovací povinnost má zaměstnavatel i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytl pracovní volno bez náhrady příjmu, jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

V této souvislosti je nutno podotknout, že o oznamovaných skutečnostech si zaměstnavatel musí vést patřičnou evidenci a dokumentaci.

Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty, takže její maximální výše může činit 400 000 Kč (viz ustanovení § 44 zákona č. 48/1997 Sb.).

Dle ustanovení § 25 odst. 1 a 2 zákona č. 592/1992 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni při plnění své oznamovací povinnosti rovněž sdělit zdravotní pojišťovně obchodní název, právní formu právnické osoby, sídlo, identifikační číslo a číslo bankovního účtu, pokud z něj budou provádět platbu pojistného. Zaměstnavatelem může být samozřejmě i fyzická osoba. V tomto případě sděluje tato zdravotní pojišťovně rovněž své jméno a příjmení, rodné číslo a adresu trvalého bydliště. V této souvislosti je nutno připomenout, že zaměstnavatelé jsou povinni oznámit do 8 dnů změnu shora uvedených údajů (např. změnu bankovního účtu, změnu sídla firmy) zdravotní pojišťovně, které odvádějí pojistné. Dále jsou zaměstnavatelé povinni nahlásit zdravotní pojišťovně v téže lhůtě ukončení své činnosti, zrušení organizace, nebo její vstup do likvidace.

Dle § 45 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zaměstnavatelé povinni zasílat příslušné zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech. Zaměstnavatel tyto kopie zasílá za uplynulý kalendářní měsíc najednou, vždy však nejpozději do pátého dne následujícího měsíce.

V souladu s ustanovením § 22 zákona č. 592/1992 Sb. jsou kontrolní pracovníci zdravotní pojišťovny oprávněni provádět u jednotlivých zaměstnavatelů kontroly placení pojistného na zdravotní pojištění. Zaměstnavatelé jsou pak povinni předložit na vyžádání potřebné účetní a jiné doklady, jež jsou rozhodné pro správné stanovení vyměřovacího základu a placení pojistného. Jedná se především o přehledné rekapitulace výplatních listin, mzdové listy jednotlivých pracovníků a výpisy z běžného účtu vztahující se k platbám pojistného na zdravotní pojištění. Zaměstnavatel je současně povinen podat k těmto písemnostem ústní či písemné vysvětlení, pokud mají kontrolní pracovníci pochybnosti o správnosti, úplnosti a pravdivosti těchto dokladů. Plátce pojistného rovněž nesmí zatajovat doklady, které má k dispozici, nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí.

Pro úplnost je třeba doplnit, že uloženou pokutou není v žádném případě dotčen nárok zdravotní pojišťovny na případný zjištěný nedoplatek pojistného včetně penále.

Pokud plátce poruší zákonnou povinnost a zdravotní pojišťovna následně uplatní sankční postih ve formě pokuty, může plátce podat odvolání proti platebnímu výměru, a to ve lhůtě do 15 dnů od jeho doručení k odvolací instanci -- Rozhodčímu orgánu. Odvolání se podává prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala. Proti uložené pokutě bude plátce nejspíše namítat, že:

Rozhodnutí Rozhodčího orgánu jako odvolací instance je konečné a není proti němu přípustný opravný prostředek.

Subjektivní lhůtou rozumíme lhůtu, která začíná běžet od okamžiku, kdy se daný subjekt dozvěděl o určité právní skutečnosti. Protikladem a zároveň součástí jednoty celého procesu je lhůta objektivní, která začíná běžet od okamžiku, kdy k určité právní skutečnosti došlo. V podmínkách zdravotního pojištění můžeme definovat u subjektivní lhůty například datum, kdy se zdravotní pojišťovna dozvěděla o nesplnění oznamovací povinnosti zaměstnavatelem podle § 10 zákona č. 48/1997 Sb., a u objektivní lhůty pak bude konkretizováno datum, kdy k porušení této zákonné povinnosti došlo.

Pokutu lze uložit do dvou let ode dne, kdy se zdravotní pojišťovna dozvěděla o nesplnění nebo porušení povinnosti (do konce listopadu 2011 takto musela zdravotní pojišťovna učinit ve lhůtě do jednoho roku), nejpozději však do pěti let ode dne, kdy k nesplnění nebo porušení povinnosti došlo. Podle § 26 zákona č. 592/1992 Sb. lze uložit pokutu za nesplnění nebo porušení ustanovení § 22 odst. 3 písm. a) a b), § 24 odst. 2 a 3, § 25 a 28 věty druhé tohoto zákona, kdy se jedná například o nepředložení dokladů ke kontrole nebo nepodání Přehledu zaměstnavatelem či OSVČ.

Podnikatelům i zaměstnavatelům rozhodně doporučuji nepodceňovat otázku placení pojistného, záloh na pojistné nebo případného doplatku pojistného, neboť s neplacením pojistného přímo souvisí i vznik penále. Pokud se plátce dostane do situace, kdy má vůči zdravotní pojišťovně více splatných závazků, pak by měl ve vlastním zájmu a v rámci možností urychleně (třeba i po dohodě formou splátek) zaplatit dlužné pojistné. Dnem úhrady dluhu na pojistném totiž přestává nabíhat další penále.