Vydáno: 20. 11. 2020
Dávky nemocenského pojištění v souvislostech zdravotního pojištění Ing. Antonín Daněk Systém nemocenského pojištění představuje formu ochrany výdělečně činných osob tím způsobem, že je zabezpečuje v případě ztráty příjmu u tzv. krátkodobých sociálních událostí, kterými jsou zejména nemoc, úraz, ošetřování člena domácnosti, těhotenství, mateřství a péče o dítě. Je pravdou, že aplikace těchto prvků systému nemocenského pojištění návazně ovlivňuje i postupy ve zdravotním pojištění. Zaměstnavatelé jako subjekty platící pojistné za sebe a za své zaměstnance a plnící oznamovací povinnost musejí být velmi obezřetní, pokud taková situace nastane, aby postupovali v souladu s právní úpravou zdravotního pojištění. Ta jim mimo jiné ukládá nutnost dodržet při odvodu pojistného minimální vyměřovací základ nebo jeho poměrnou část a řádně plnit oznamovací povinnost, tedy oznamovat zdravotní pojišťovně skutečnosti rozhodné pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné, a to tehdy, jsou-li zaměstnavateli tyto skutečnosti známy, tedy zaměstnancem sděleny a doloženy. Z nemocenského pojištění se poskytuje těchto šest dávek: nemocenské, peněžitá pomoc v mateřství, ošetřovné, dávka otcovské poporodní péče (tzv. otcovská), dlouhodobé ošetřovné, vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství. Zdrojem pro tyto dávky jsou příjmy z pojistného. Dávky se vyplácejí za kalendářní dny a poskytují je základní články systému, typicky okresní správy sociálního zabezpečení. Podívejme se nyní blíže na charakteristiku některých dávek a postupů zaměstnavatele ve zdravotním pojištění. Nemocenské Smyslem nemocenského je hmotně, tj. finančně, zabezpečit ekonomicky aktivní osoby v období, kdy kvůli nemoci (přesněji dočasné pracovní neschopnosti) ztratí na určitou dobu příjem proto, že nemohou vykonávat práci. Účast zaměstnanců povinně vzniká ze zákona, jsou-li splněny stanovené podmínky, plátcem nemocenského pojištění je zaměstnavatel. OSVČ platí nemocenské pojištění dobrovolně. Na nemocenské má v případě nemoci nárok zaměstnanec, který byl uznán dočasně práce neschopným (nebo mu byla nařízena karanténa), a pracovní neschopnost (nebo nařízená karanténa) trvá déle než 14 kalendářních dnů. Nemocensky pojištěnému zaměstnanci náleží za prvních 14 kalendářních dnů nemoci náhrada mzdy za pracovní dny, tzv. karenční doba byla zrušena s účinností od 1. 7. 2019. Pokud je zaměstnanec lékařem uznán dočasně práce neschopným, má nárok na nemocenské od 15. kalendářního dne trvání nemoci do konce dočasné pracovní neschopnosti, maximálně však 380 kalendářních dnů, počítaných od vzniku dočasné pracovní neschopnosti, včetně zápočtu předchozí doby trvání dočasné pracovní neschopnosti. Poznámka V souvislosti s onemocněním COVID-19 a na základě dostupných vědeckých poznatků a rozhodnutí Rady vlády pro zdravotní rizika přistoupilo Ministerstvo zdravotnictví s účinností od 1. 9. 2020 ke zkrácení doby karantény a izolace ze 14 na 10 dnů. Nemoc a zdravotní pojištění Při placení pojistného zaměstnavatelem je důležité, zda nemoc trvá celý kalendářní měsíc anebo pouze část měsíce. Dále je významné, zda je sjednána pracovní smlouva nebo některá z dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr. Pokud je zaměstnanec pracující na základě pracovní smlouvy nemocný po celý kalendářní měsíc, je vyměřovacím základem 0 Kč, neboli zaměstnavatel neodvede za takový měsíc žádné pojistné. Kdyby byla při této celoměsíční nemoci zúčtována zaměstnanci do takového měsíce odměna například 5 000 Kč, byla by vyměřovacím základem pro odvod pojistného za takový měsíc částka 5 000 Kč. Nemoc zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje, musí však mít k dispozici doklad o době trvání dočasné pracovní neschopnosti zaměstnance v situaci, kdy odvádí pojistné z příjmu nižšího, než je zákonné minimum. Tento doklad předkládá i případné kontrole ze zdravotní pojišťovny. Protože pracovní poměr trvá, není důvod k odhlášení osoby jako zaměstnance u zdravotní pojišťovny. Jinak musíme nahlížet na situaci, kdy nemoc zaměstnance trvá pouze po část kalendářního měsíce. V takovém případě se postupuje podle ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, kdy musí být při odvodu pojistného přihlédnuto k poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Ta se stanoví za ty kalendářní dny, ve kterých zaměstnanec nemocen nebyl a musí být při odvodu pojistného dodržena. V těchto souvislostech zaměstnavatelé řeší: a) výpočet poměrné části minimálního vyměřovacího základu Příklad 1 Zaměstnanec pracující na zkrácený pracovní úvazek na základě pracovní smlouvy byl nemocen v období 5.–26. 10. 2020. Pro zaměstnance i zaměstnavatele (plátce pojistného) platí povinnost dodržet minimální vyměřovací základ. Poměrná část minimálního vyměřovacího základu (která musí být při odvodu pojistného dodržena) a příslušné minimální pojistné se vypočítají následovně: PČminVZ = (9 / 31) × 14 600 = 4 238,70 Kč (vyměřovací základ zaměstnance musí být alespoň v této výši) kde PČminVZ = poměrná část minimálního vyměřovacího základu 9 = počet kalendářních dnů výkonu práce v rozhodném období kalendářního měsíce října (tedy období mimo nemoci) 31 = počet kalendářních dnů v příslušném měsíci 14 600 Kč = výše minimální mzdy (minimálního vyměřovacího základu zaměstnance) v roce 2020 Pmin = 4 238,70 x 0,135 = 573 Kč Pmin = minimální pojistné Ve zdravotním pojištění se nezaokrouhluje vyměřovací základ, případně jeho poměrná část, zaokrouhluje se až pojistné, eventuálně penále – obojí vždy na celou korunu směrem nahoru. Kdyby byla za těchto podmínek sjednána dohoda o pracovní činnosti, pak mohou nastat tyto situace: příjem bude alespoň 4 238,70 Kč – vyměřovacím základem bude skutečně dosažený příjem (tedy případně i méně než 14 600 Kč), příjem bude v rozpětí od 3 000 Kč do 4 238,70 Kč – zaměstnavatel provede dopočet a doplatek pojistného do této poměrné části minimálního vyměřovacího základu, příjem nedosáhne 3 000 Kč – osoba bude jako zaměstnanec na měsíc říjen odhlášena (kódem „P“ k datu 30. 9. 2020 v situaci, kdy příjem za září činil alespoň 3 000 Kč). U dohody o provedení práce plní zaměstnavatel zákonné povinnosti tehdy, pokud příjem převýší 10 000 Kč. Současně platí, že ve zdravotním pojištění se pro účel vzniku zaměstnání sčítají v rámci rozhodného období kalendářního měsíce příjmy z více dohod o pracovní činnosti nebo dohod o provedení práce u jednoho zaměstnavatele. b) dopočet a doplatek pojistného do poměrné části minimálního vyměřovacího základu Tento dopočet a doplatek pojistného se typicky provádí: při zkráceném pracovním úvazku nebo u dohody o pracovní činnosti, a od 1. 1. 2017 i u dohody o provedení práce, avšak u dohod pouze tehdy, pokud příjem zaměstnance dosáhne potřebné částky. Příklad 2 V případě nemoci v období 8.–23. 10. činil za měsíc říjen příjem zaměstnance 5 000 Kč. Při sazbě 13,5 % z částky 5 000 Kč činí výše odvodu pojistného z této hrubé mzdy částku 675 Kč. Jedna třetina (225 Kč) bude sražena zaměstnanci z příjmu, zbývající dvě třetiny (450 Kč) pak zaplatí zaměstnavatel ze svých prostředků. Za této situace však ještě není zabezpečen odvod pojistného ze zákonného minima, tedy přesněji z poměrné části minimálního vyměřovacího základu. Aby zaměstnavatel dodržel zákon, musí provést doplatek pojistného ve výši 13,5 % z rozdílové částky 2 064,51 Kč, vypočtené jako [(15 / 31) × 14 600 – 5 000], tedy 279 Kč. (Číslovka 15 představuje počet kalendářních dnů trvání výkonu práce v měsíci říjnu, tedy mimo kalendářní dny nemoci.) Tento doplatek hradí zaměstnanec prostřednictvím zaměstnavatele. Pokud by byl vyměřovací základ nižší než poměrná část minima a zapříčiněn z důvodu překážek v práci na straně organizace (§ 207–209 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů – např. tzv. částečná nezaměstnanost), přechází povinnost úhrady předmětného doplatku v plné výši na zaměstnavatele. Z úhrnného vyměřovacího základu 7 064,51 Kč činí celkové pojistného 954 Kč. Zaměstnanci je sraženo 504 Kč (225 + 279), zaměstnavatel uhradí 450 Kč. c) odvod pojistného ze skutečně dosaženého příjmu Jedná se o situaci, kdy vyměřovací základ zaměstnance převyšuje vypočtenou poměrnou část minima a může být nižší než aktuální hodnota minimálního vyměřovacího základu 14 600 Kč. Příklad 3 V případě nemoci v období 8.–23. 10. (viz předcházející situace) činil příjem zaměstnance za říjen 7 510 Kč. Zaměstnavatel odvede celkové pojistné v částce 1 014 Kč (7 510 × 0,135), čímž je zajištěn postup podle zákona – příjem převyšuje poměrnou část minima 7 064,51 Kč. Ošetřovné Ve smyslu ustanovení § 39 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, má na ošetřovné nárok zaměstnanec, který nemůže pracovat z důvodu, že musí ošetřovat nemocného člena domácnosti (i dítě mladší 10 let, které onemocnělo nebo utrpělo úraz), nebo pečovat o zdravé dítě mladší 10 let z důvodů, že školské nebo dětské zařízení bylo uzavřeno (z důvodu havárie, epidemie, jiné nepředvídané události), dítěti byla nařízena karanténa, nebo osoba, která jinak o dítě pečuje, sama onemocněla. Podmínkou nároku na ošetřovné je, že ošetřovaná osoba žije se zaměstnancem v domácnosti, s výjimkou situace, kdy se jedná o ošetřování nebo péči o dítě mladší 10 let rodičem. Zaměstnanec nemá nárok na ošetřovné z důvodu ošetřování dítěte nebo péče o ně, jestliže jiná fyzická osoba má z důvodu péče o toto dítě nárok na výplatu peněžité pomoci v mateřství nebo má nárok na rodičovský příspěvek. To neplatí, pokud tato jiná osoba onemocněla, utrpěla úraz, nastaly u ní situace zákonem stanovené, porodila nebo jí byla nařízena karanténa, a proto nemůže o dítě pečovat. V témže případě ošetřování (péče) náleží ošetřovné jen jednou a jen jednomu z oprávněných nebo postupně dvěma oprávněným, jestliže se v témže případě ošetřování (péče) vystřídají. Vystřídání je možné jen jednou. Podpůrčí doba u ošetřovného počíná prvním kalendářním dnem potřeby ošetřování a činí nejdéle devět kalendářních dnů. Jde-li o osamělého zaměstnance, který má v trvalé péči aspoň jedno dítě ve věku do 16 let, které neukončilo povinnou školní docházku, činí podpůrčí doba nejdéle 16 kalendářních dnů.  Běh podpůrčí doby u ošetřovného se staví po dobu poskytování zdravotních služeb ošetřované osobě u poskytovatele lůžkové péče. Poznámka V tomto pojednání se nezabýváme podmínkami danými zákonem č. 133/2020 Sb., účinným v souvislosti s koronavirovou krizí, případně dalšími přijatými opatřeními. Stanovení vyměřovacího základu zaměstnance ve zdravotním pojištění Ustanovení § 191 zákoníku práce definuje jako překážku v práci na straně zaměstnance mj. dobu ošetřování dítěte mladšího než 10 let nebo jiného člena domácnosti v případech podle § 39 zákona o nemocenském pojištění. Této překážce v práci na straně zaměstnance, po kterou je zaměstnavatel povinen omluvit nepřítomnost zaměstnance v práci, musí zaměstnavatel věnovat ve zdravotním pojištění zvýšenou pozornost především v situacích, kdy tato překážka trvá po dobu kratší, než celý kalendářní měsíc – v takovém případě musí být proveden výpočet a zajištěn odvod pojistného nejméně z poměrné části minimálního vyměřovacího základu podle počtu kalendářních dnů trvání této překážky (viz příklady č. 4 a 5). K nutnosti dodržet při odvodu pojistného zákonné minimum nepřihlíží zaměstnavatel tehdy, pokud pro zaměstnance neplatí minimální vyměřovací základ dle ustanovení § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., u těchto zaměstnanců je vždy vyměřovacím základem dosažený příjem. Jestliže naopak trvá překážka v práci na straně zaměstnance po celý kalendářní měsíc, pojistné se neodvádí, neboť vyměřovací základ se snižuje až na nulu – viz ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb. d) minimální vyměřovací základ musí být dodržen Pokud překážka v práci na straně zaměstnance trvá po dobu kratší než celý kalendářní měsíc ve smyslu ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb., snižuje se toto minimum na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů, ve kterých tato překážka netrvala. Pro účely zdravotního pojištění není přitom rozhodující, zda se jedná o dny ošetřování placené nebo již neplacené. Příklad 4 Zaměstnankyně pracující na zkrácený pracovní úvazek bude ošetřovat svého šestiletého syna od 14. 10. 2020. Se synem zůstane doma i po devíti dnech, po které pobírala ošetřovné, a to až do konce měsíce října. Stále se však bude jednat o ošetřování člena domácnosti podle § 191 zákoníku práce. Za odpracované dny měsíce října si vydělá 8 200 Kč. Minimální vyměřovací základ zaměstnankyně se zkracuje na období prvních 13 kalendářních dnů měsíce října, kdy překážka v práci na straně zaměstnankyně netrvala, a činí 6 122,58 Kč (14 600 Kč × 13 / 31 dní). Provedeným výpočtem stanovený minimální vyměřovací základ, resp. jeho poměrná část, je tak nižší než dosažený příjem. Pojistné se bude odvádět z částky 8 200 Kč, dopočet do aktuálního minima 14 600 Kč se v takových případech neprovádí. Kdyby činil vyměřovací základ za měsíc říjen alespoň 14 600 Kč, odvádělo by se pojistné z dosaženého příjmu, například i v situaci, kdyby zaměstnání netrvalo po celý kalendářní měsíc. e) minimální vyměřovací základ nemusí být dodržen Jedná se o osoby jako zaměstnance, pro které neplatí minimální vyměřovací základ podle § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb. Příklad 5 Zaměstnankyně, pracující za stejných podmínek a ošetřující dítě taktéž od 14. 10. 2020 jako v příkladě 4, splňuje podmínky celodenní osobní a řádné péče o jedno dítě do sedmi let věku, a tudíž pro ni neplatí ustanovení o minimálním vyměřovacím základu zaměstnance podle § 3 odst. 8 písm. c) zákona č. 592/1992 Sb. Za měsíc říjen jí zaměstnavatel zúčtoval příjem 4 000 Kč. Vyměřovacím základem pro odvod pojistného na zdravotní pojištění bude částka 4 000 Kč bez nutnosti dopočtu a doplatku pojistného do poměrné části minima 6 122,58 Kč. Důvodem pro použití tohoto postupu je již zmíněná skutečnost, že zaměstnankyně (a ani zaměstnavatel) nemusí minimální vyměřovací základ dodržet a vyměřovacím základem bude za všech okolností dle citovaného ustanovení skutečně dosažený příjem. Aby zaměstnavatel nemusel dopočet provést, musí mít k dispozici čestné prohlášení, ve kterém zaměstnankyně potvrdí, že splňuje podmínky celodenní osobní a řádné péče podle zákona, například tohoto znění:
Čestné prohlášení Čestně prohlašuji, že splňuji podmínky celodenní osobní a řádné péče alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku, stanovené v § 3 odst. 8 písm. c) zákona č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Jako součást tohoto prohlášení přikládám rodný list (rodné listy) mého dítěte ……………, narozeného dne …………… Dále prohlašuji, že tento nárok současně neuplatňuje jiná osoba. Zaměstnavateli oznámím veškeré změny, které mají vliv na zařazení do této kategorie, a to nejpozději do 8 dnů ode dne této změny. Ve ……………… dne ……………… ……………………………………………………………… Příjmení, jméno, adresa trvalého bydliště, podpis
Uvedený postup, tedy odvod pojistného ze skutečné výše příjmu bez povinnosti brát v úvahu minimální vyměřovací základ nebo jeho poměrnou část, platí pro osoby nebo situace vyjmenované v ustanovení § 3 odst. 8 zákona č. 592/1992 Sb., nejčastěji se jedná o osoby, za které je současně plátcem pojistného stát. Otcovská poporodní péče O tzv. otcovskou lze žádat od 1. 2. 2018. Nárok na tuto dávku má otec dítěte, který o dítě pečuje, a osoba, která převzala dítě do péče nahrazující péči rodičů na základě rozhodnutí příslušného orgánu. Pro účel této dávky je za otce považován ten, kdo je v matrice zapsán jako otec. Tato dávka náleží tehdy, pokud nástup na otcovskou nastal v období šesti týdnů ode dne narození dítěte. Otcovská také náleží ode dne převzetí dítěte do péče, pokud dítě nedosáhlo sedmi let věku. Podpůrčí doba (doba výplaty dávky) činí maximálně jeden týden, její čerpání není možné přerušit. Otcovská náleží jen jednou a neplyne z ní ochranná lhůta. Dopady do zdravotního pojištění Za účelem uplatnění nároku na otcovskou poporodní péči žádá zaměstnanec zaměstnavatele o čerpání rodičovské dovolené, proto zaměstnavatel oznámí zdravotní pojišťovně prostřednictvím kódů „M“ a „U“ počátek a konec této péče. Kdyby v souvislosti s otcovskou žádal zaměstnanec o neplacené volno, pak by zaměstnavatel kódy „M“ a „U“ nepoužil, pouze by řešil v daném kalendářním měsíci odvod pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu, případně z jeho poměrné části. Dlouhodobé ošetřovné Aby mohlo být využito institutu dlouhodobého ošetřovného, muselo dojít u ošetřované osoby k závažnému zhoršení zdravotního stavu, který vyžadoval alespoň sedmidenní hospitalizaci v nemocnici a v den propuštění je potvrzeno, že potřeba celodenní péče bude trvat nejméně dalších 30 dnů. Ošetřovaná osoba také musí dát konkrétní osobě písemný souhlas s ošetřováním. V ustanovení § 41a odst. 3 zákona č. 187/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jsou definovány podmínky nároku na ošetřovné, resp. jsou vyjmenovány osoby, které mohou tuto péči vykonávat. Podpůrčí doba (doba výplaty dávky) činí maximálně 90 kalendářních dnů, přičemž tato doba se neprodlužuje ani z důvodu hospitalizace ošetřované osoby v průběhu podpůrčí doby. Změnou ustanovení § 191a zákoníku práce bylo s účinností od 30. 7. 2020 stanoveno, že zaměstnavatel je povinen omluvit nepřítomnost zaměstnance v práci po dobu poskytování dlouhodobé péče v případech podle § 41a–41c zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, nebrání-li tomu vážné provozní důvody. Vliv na stanovení vyměřovacího základu zaměstnance ve zdravotním pojištění Dlouhodobá péče, definovaná v ustanovení § 191a zákoníku práce, odkazuje na právní úpravu dlouhodobého ošetřovného v § 41a–41c zákona č. 187/2006 Sb. Vycházeje z aplikace ustanovení § 3 odst. 9 písm. b) zákona č. 592/1992 Sb. se i u dlouhodobého ošetřovného jedná o důležitou osobní překážku v práci na straně zaměstnance, snižující tak minimální vyměřovací základ zaměstnance na poměrnou část. Pokud tedy bude trvat dlouhodobé ošetřování celý kalendářní měsíc, snižuje se vyměřovací základ na 0 Kč. Kdyby trvalo dlouhodobé ošetřování po část kalendářního měsíce, musí být přihlédnuto k povinnosti dodržet poměrnou část minimálního vyměřovacího základu dle příkladu 1. Závěrem jedna situace z praxe. Žena měla pracovní poměr na dobu určitou, a ještě před skončením zaměstnání si začala vyřizovat dlouhodobé ošetřování člena rodiny. Po skončení zaměstnání se chtěla zaevidovat na Úřadě práce, ale bylo jí řečeno, že v této situaci se postupuje stejně jako při nemoci v ochranné lhůtě (resp. po skončení zaměstnání), proto ji na úřadě práce nezaregistrovali. Stát je podle § 7 odst. 1 písm. i) zákona č. 48/1997 Sb. plátcem pojistného za osoby uvedené v § 5 písm. c), které jsou příjemci dávek nemocenského pojištění. A jelikož je dlouhodobé ošetřovné jednou ze šesti dávek nemocenského pojištění, pak je naplněna dikce citovaného ustanovení § 7 odst. 1 písm. i) zákona č. 48/1997 Sb., protože zaměstnankyně fakticky takovou dávku pobírá. Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2020. Zveřejněno v časopise Účetnictví v praxi 11/2020.