Zdravotní pojištění a dlužníci jako důsledek pandemie

Pomineme-li stát, hradící zdravotním pojišťovnám měsíčně pojistné za tzv. „státní pojištěnce“, jsou skupinami plátců:

Tito plátci jsou – mimo výjimek, aktuálně daných zákonem č. 134/2020 Sb. – povinni hradit pojistné (OSVČ zálohy na pojistné) pravidelně každý měsíc.

platí pojistné za zaměstnance nejpozději do 20. dne následujícího kalendářního měsíce na účet určený pro hromadné platby pojistného. Pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu zaměstnance, případně i s potřebou dodržet minimální vyměřovací základ nebo jeho poměrnou část (§ 3 odst. 4–10 zákona č. 592/1992 Sb.).

jako jediná ze skupin plátců platí pojistné formou záloh (je-li to zákonnou povinností) a případného doplatku pojistného po podání Přehledu. Zálohy na pojistné se platí za příslušný kalendářní měsíc nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce. Pro úhradu případného doplatku pojistného je určena lhůta do osmi dnů po dni, ve kterém byl, popřípadě měl být, podán Přehled OSVČ. I u podnikatelské sféry platí minimální vyměřovací základ – výjimkou jsou v tomto směru pouze situace, kdy toto minimum nemusí být dodrženo nebo se v rámci rozhodného období kalendářního roku snižuje na poměrnou část za podmínek definovaných v § 3a odst. 3 a 4 zákona č. 592/1992 Sb.

je pojištěnec s trvalým pobytem na území České republiky, který:

Pokud je pojištěnec v průběhu kalendářního měsíce alespoň jeden den registrován u zdravotní pojišťovny buď jako zaměstnanec nebo jako osoba samostatně výdělečně činná nebo je zařazen v některé ze skupin osob, za které platí pojistné stát, není (resp. nemůže být) v tomto měsíci osobou bez zdanitelných příjmů. Pojistné ve výši 13,5 % z minimální mzdy je u osoby bez zdanitelných příjmů splatné ve stejných lhůtách jako záloha na pojistné u OSVČ – tj. za příslušný kalendářní měsíc do osmého dne následujícího kalendářního měsíce.

Pro správné provedení platby je rozhodující datum připsání úhrady na příslušný účet zdravotní pojišťovny, určený pro hromadné nebo individuální plátce, nebo platba v hotovosti na pokladně zdravotní pojišťovny. Neprovedení úhrady v souladu se zákonem zakládá nárok zdravotní pojišťovny na penále, jehož sazba činí 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení.

Všichni výše uvedení plátci se reálně mohou stát dlužníky zdravotních pojišťoven. To v situaci, kdy pojistné nebo zálohu na pojistné:

Pokud plátce některým z těchto způsobů poruší tuto důležitou zákonnou povinnost, pak zdravotní pojišťovna evidovanou pohledávku na pojistném (a návazně na dlužném penále) uplatňuje. To znamená, že v první fázi požaduje po plátci úhradu pohledávky dobrovolně. Jestliže plátce tento odůvodněný požadavek nesplní, nastupují mechanismy, na jejichž základě jsou pohledávky zdravotní pojišťovnou vyměřeny a v případě nezaplacení posléze vymáhány. Zdravotní pojišťovny si nemohou vybrat, kterým plátcům dlužné pojistné a penále vyměří, a kterým nikoli. V ustanovení § 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb. je uvedeno, že nezaplatí-li plátce pojistného pojistné ve stanovené výši a včas, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna vymáhat na dlužníkovi jeho zaplacení včetně penále. Veškeré pohledávky a závazky jsou ve zdravotním pojištění řešeny v rámci desetileté promlčecí doby.

Není-li pohledávka zdravotní pojišťovny uhrazena dobrovolně, postupují zdravotní pojišťovny ve dvou liniích.

Z moci úřední zahájí zdravotní pojišťovna v předmětné věci správní řízení a následně vydá platební výměr. Platební výměr obsahuje výrokovou část, odůvodnění a poučení účastníků.

Ve věcech uplatňování dlužných pohledávek na pojistné a penále mohly do 31. 7. 2004 rozhodovat zdravotní pojišťovny výhradně platebními výměry.

Novelou zákonů o zdravotním pojištění č. 438/2004 Sb. je s účinností od 1. 8. 2004 umožněno zdravotním pojišťovnám předepsat dlužné pojistné a penále rovněž výkazem nedoplatků, na který se nevztahují obecné předpisy o správním řízení. Účelem zavedení institutu výkazu nedoplatků, jenž je upraven v ustanovení § 53 zákona č. 48/1997 Sb., bylo zefektivnění výběru a vymáhání dlužného pojistného a penále. Výkazem nedoplatků předepíší zdravotní pojišťovny plátci pojistného dlužné pojistné a penále, které je nesporné. Za nesporné lze považovat takové pojistné a penále, o kterém lze důvodně předpokládat, že jej plátce nezpochybní co do důvodu a výše.

Z obecného pohledu lze konstatovat, že zdravotní pojišťovna neodpustí (ani nepromine) plátci úhradu pojistného, které je podle zákona povinen zaplatit v příslušné částce a ve lhůtách výše uvedených. V důsledku pandemie koronaviru jsou zákonem č. 134/2020 Sb. zvýhodněni:

Jinak řečeno, mimo tyto úlevy musejí plátci hradit pojistné (OSVČ zálohy na pojistné a případný doplatek pojistného) ve stanovených termínech. To znamená, že počínaje platbami podle zákona neprovedenými za září 2020 a za měsíce následující již zdravotní pojišťovny musejí striktně nárokovat evidované pohledávky a v případě jejich nezaplacení je i vymáhat. Právní úprava zdravotního pojištění však připouští možnosti, které mohou plátci ke svému prospěchu využít, resp. existují situace, kdy zdravotní pojišťovny některé pohledávky z různých důvodů neuplatňují.

Stane-li se plátce dlužníkem, pak zdravotní pojišťovny celkem běžně sjednávají s těmito dlužníky splácení (zpravidla pravomocných a vykonatelných) pohledávek formou splátkových kalendářů, případně lze dohodu o splátkách uzavřít již na základě zaslaného vyúčtování, ze kterého výše příslušných pohledávek vyplývá. Základním smyslem tohoto postupu zdravotních pojišťoven je jednak umožnit plátci určitou konsolidaci jeho vnitřní hospodářské situace, jednak je však při uzavírání takových dohod zapotřebí přihlížet k vývoji bilance systému veřejného zdravotního pojištění, jinými slovy, postupné úhrady by neměly zásadním způsobem narušit finanční vyrovnanost systému veřejného zdravotního pojištění. Z pohledu jak věřitele (zdravotní pojišťovny), tak dlužníka je smysl tohoto postupu naplněn v případě, kdy plátce dojednaný harmonogram splátek dodrží. Na uzavření dohody o splátkách dluhu není právní nárok, proto záleží na postoji zdravotní pojišťovny, zda ke sjednání splátkového kalendáře vůbec přistoupí. Poruší-li plátce podmínky splátkové dohody, pak takové ujednání pozbývá platnosti a nezaplacené pohledávky se stávají předmětem vymáhání.

Je-li plátci vyměřeno penále, může o jeho prominutí požádat v rámci tzv. institutu odstranění tvrdosti. Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnosti vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti. V těchto případech o žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 20 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 20 000 Kč pak rozhoduje jejich rozhodčí orgán.

V žádosti by měl plátce vždy uvést argumenty, které v dané záležitosti hovoří v jeho prospěch, resp. popsat a okomentovat okolnosti, které vznik penále zapříčinily. Každá podaná žádost je zdravotní pojišťovnou (zpravidla k tomuto účelu ustanovenou komisí) individuálně posuzována a po zvážení všech skutečností je penále buď prominuto v plné výši, prominuto částečně anebo není prominuto vůbec.

O prominutí vyměřeného penále je standardně zapotřebí požádat do 15 dnů ode dne doručení platebního výměru a do 8 dnů ode dne doručení výkazu nedoplatků. Jestliže žadatel tyto lhůty zmešká, nemůže zdravotní pojišťovna podané žádosti ani částečně vyhovět z důvodu opožděného podání.

Primární okolností, kterou zdravotní pojišťovna při projednávání žádosti zkoumá, je úhrada aktuálního dlužného pojistného v plné výši neboli ke dni vydání rozhodnutí nesmí být u žadatele evidováno žádné dlužné pojistné. Rovněž je brána v úvahu platební morálka, to znamená, jak plátce v uplynulém období platil pojistné. Přihlíží se i k tomu, zda se jedná o první nebo již několikátou žádost o prominutí penále včetně toho, zda a případně v jakých částkách bylo již dříve penále prominuto. Každopádně je vždy komplexně posuzována podaná žádost a okolnosti bezprostředně související.

Podle ustanovení § 53a odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb. nelze o odstranění tvrdosti rozhodnout v těchto případech:

Rozhodne-li o odstranění tvrdosti ať již Rozhodčí orgán nebo sama zdravotní pojišťovna, je toto rozhodnutí konečné.

Drtivou většinu svých pohledávek jsou zdravotní pojišťovny ze zákona povinny vyměřovat a v případě jejich nezaplacení i vymáhat. Z hlediska pracnosti či efektivity jsou však stanoveny určité podmínky, za kterých se zdravotní pojišťovny nemusejí evidovanými pohledávkami zabývat. Které pohledávky tedy zdravotní pojišťovny nevymáhají, resp. nepředepisují?

Zdravotní pojišťovna nevymáhá dlužné pojistné, které u jednoho plátce a u jedné zdravotní pojišťovny aktuálně nepřevyšuje 50 Kč. Pokud však vznikne další dluh na pojistném, připočítá se k tomuto novému dluhu i dlužná částka pojistného dosud nevymáhaná. Jinak se v tomto směru postupuje u penále. Zdravotní pojišťovna penále nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. To znamená, že takové penále nebude již nikdy uplatňováno a ani se k dalšímu – v příštích letech vzniklému – penále nepřipočítává. Zdravotní pojišťovna rovněž nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.

Pokud zdravotní pojišťovna takříkajíc „prošvihne“ promlčecí dobu pro uplatnění své pohledávky, tedy neučiní potřebný krok k jejímu vyměření a následnému vymáhání, pak tento její nárok zaniká.

Provedenou kontrolou (v jakékoli formě), zaslaným vyúčtováním nebo také projednáním placení pojistného s plátcem a pořízením písemného záznamu zdravotní pojišťovna zároveň činí tzv. kvalifikovaný úkon, kterým zabrání promlčení svých pohledávek. Aby však byl tento úkon právně , musí se plátce o něm dozvědět, což je splněno například tím, že převezme zaslané vyúčtování, u plátce proběhne kontrola na základě předložených dokladů apod. Z hlediska právní účinnosti platí i tzv. doručení v situaci, kdy si plátce (třeba i elektronicky) doručovanou písemnost nevyzvedne v úložní lhůtě. Jestliže zdravotní pojišťovna učiní tento kvalifikovaný úkon v roce 2020, pak po dobu dalších 10 let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

V současné době by zdravotní pojišťovny měly akceptovat platnou judikaturu, podle které nemohou vyměřovat pohledávky již promlčené, to znamená, že předmětem řešení (vyměřování a vymáhání) jsou z jejich strany pouze pohledávky nepromlčené.

Dokud plátce neobdrží od zdravotní pojišťovny písemnost s kulatým razítkem, tak – co se týká ohrožení svého majetku – ještě není v bezprostředním nebezpečí, pořád má čas svůj závazek vůči zdravotní pojišťovně řádně vyrovnat. Ovšem pokud je mu doručen platební výměr nebo výkaz nedoplatků, jedná se již o poslední výstrahu či varování a nabytí právní moci příslušného titulu je pro zdravotní pojišťovnu signálem pro vymáhání neuhrazené částky dluhu. V takových případech se dlužník vystavuje značnému riziku i tím, že bude třeba muset navíc uhradit i (ne zrovna malé) náklady exekučního řízení.

S vymáhacím procesem musejí zdravotní pojišťovny vyčkat v případě podané žádosti o prominutí vyměřeného penále, pokuty nebo přirážky k pojistnému, a také tehdy, podá-li plátce odvolání proti rozhodnutí zdravotní pojišťovny. V takovém případě ještě rozhodnutí nenabylo právní moci. Podstatný rozdíl mezi podaným odvoláním a žádostí o odstranění tvrdosti spočívá v tom, že:

Pokud nastane u zdravotní pojišťovny v rámci vymáhacího řízení situace, kdy je její pohledávka nedobytná, může zdravotní pojišťovna u plátce evidované dlužné pojistné, penále, pokutu nebo přirážku k pojistnému odepsat. Za nedobytný se považuje takový dluh na pojistném a penále, který byl bezvýsledně vymáhán na plátci pojistného i na jiných osobách, nebo pokud by z vymáhání tohoto dluhu bylo patrné, že by náklady na jeho vymáhání přesáhly očekávaný výtěžek. Za nedobytný se považuje například i dluh na pojistném a penále u fyzické osoby, která zemřela, pokud dluh nepřešel na dědice. O odpisu pro nedobytnost není plátce pojistného informován a dluh na pojistném a penále nadále trvá, dokud nedojde k promlčení práva tento dluh vymáhat.

Některé zdravotní pojišťovny řeší otázku efektivity vymáhání svých pohledávek, kdy se primárně vychází ze zásady, že pokud by náklady na vymáhání nízkých částek převýšily konečný výtěžek, pak se od vymáhání takových pohledávek upouští. Zpravidla bývá stanovena hraniční částka, do které se pohledávky nevymáhají, nicméně i v této oblasti mají zdravotní pojišťovny interní postupy.

Zdroj: Odborný portál DAUC.cz, 2020. Zveřejněno v časopise Účetnictví v praxi 10/2020.